Новое время — новые подходы

«Актуальные вопросы современной онкоурологии, урологии и андрологии» — такова тема очередной научно-практической конференции, проходившей в Ростове, в выставочно-конгрессном комплексе «ВертолЭкспо». Главная цель форума — обмен опытом и повышение квалификации врачей-урологов, информирование специалистов урологического профиля о новых достижениях и тенденциях в области медицины, о состоянии урологической помощи в Ростовской области. В конференции приняли участие ученые и врачи-практики из Москвы, С.-Петербурга, Ставрополя и Ростова-на-Дону. В ходе работы было заслушано 22 доклада, с которыми выступили не только специалисты нашего города, но и 12 приглашенных гостей-лекторов. В рамках научной программы были обсуждены результаты ряда фундаментальных исследований в урологии; практические вопросы, касающиеся современных методов обследования и лечения пациентов. В залах выставочного комплекса была организована тематическая экспозиция производителей и дистрибьюторов лекарственных средств и медицинской техники, продукции профилактического и лечебного назначения.

Об итогах работы конференции, о том, какие приоритеты в развитии урологии и онкоурологии намечены на ближайшую перспективу, мы говорили с ее организатором, доктором медицинских наук, профессором Заслуженным врачом России, главным внештатным специалистом-урологом Министерства здравоохранения Ростовской области и Управления здравоохранения города Ростова-на-Дону, руководителем консультативно-диагностического центра «Здоровье» Игорем АБОЯНОМ.

— Игорь Артемович, так случилось, что один из разделов урологии — онкоурология — сегодня стала одним из важнейших направлений в медицине. С каждым годом увеличивается количество больных раком органов мочеполовой системы, онкологические заболевания охватывают все новые возрастные группы населения, иными словами, болезнь молодеет. Тревожной тенденцией является и высокий абсолютный прирост количества случаев рака простаты. Что говорят по этому поводу специалисты, и можно ли как-то остановить эту пагубную тенденцию? Какие выводы были сделали после выступлений участников конференции?

— К сожалению, число раковых заболеваний действительно растет. Причины банальны: курение, неблагоприятная экология, работа на вредном производстве, особенно в металлургической, лакокрасочной, печатной и газовой промышленности, частые рецидивы воспалительных заболеваний, погрешности в питании. Наследственный фактор, конечно, тоже имеет немаловажное значение. Изменить эту картину может только динамическое наблюдение и профилактические меро­приятия — регулярные, грамотные, добросовестные.

 Всем мужчинам после 45 лет рекомендовано регулярно проходить профилактическое обследование даже при отсутствии каких-либо жалоб.

Основные методы выявления рака предстательной железы при плановом осмотре — это пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА (простато-специфический антиген) и ультразвуковое исследование. Принято считать, что уровень ПСА в норме составляет 0–4 нг/мл, хотя и при таких цифрах полностью гарантировать отсутствие рака простаты можно только после комплексного обследования.

В докладе «Роль ПСА в скрининге и диагностике рака простаты. Генетические маркеры рака простаты» было подчеркнуто, что совершенствование лабораторной диагностики сегодня является актуальной задачей в онко­урологии.  В ходе доклада обсуждались вопросы о целесообразности скрининга РПЖ по уровню ПСА, о диагностической информативности расчетных показателей и фракций ПСА, а также возможностях использования генетических маркеров для обнаружения онкологии на ранних стадиях развития. Несмотря на существующие недостатки теста для определения уровня ПСА, в повседневной клинической практике его определение остается наиболее востребованным и простым методом для выявления рака простаты. На сегодняшний день продолжаются широкомасштабные исследования и поиск новых эффективных маркеров, которые в будущем смогут найти применение в клинической практике.

Одним из важных методов исследования в урологии считается ультразвуковое исследование. Например, рак почки в большинстве случаев выявляется случайно при плановом УЗИ, выполняемом зачастую по поводу другого заболевания. Частота встречаемости этого заболевания составляет около 4 % всех злокачественных новообразований. По скорости прироста среди других онкологических заболеваний рак почки уступает только раку предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. новых случаев заболевания, в России — примерно 17 тыс. Средний возраст выявления этого заболевания составляет 60–61 год, и на момент установления диагноза у каждого четвертого больного уже есть метастазы. Пятилетняя выживаемость для всех стадий рака почки составляет 60–65 %, однако этот показатель приближается к 100 % для пациентов, если рак был обнаружен на 1–2-й стадиях и была выполнена своевременная и качественная хирургическая операция. Вот почему так важно выполнить профилактическое обследование.

В нашем центре сегодня работают опытные доктора и сосредоточено диагностическое оборудование экспертного и премиум-класса. Любой пациент может получить консультацию и пройти обследование в амбулаторно-поликлиническом отделении, в дневном или в круглосуточном стационаре.

В практику амбулаторного врача внедряются новые методики, например, гистосканирование. Гистосканинг — это высокотехнологичная, неинвазивная методика, основанная на ультразвуковом сканировании. В КДЦ «Здоровье» установлена единственная в Ростовской области компьютер-ассистированная ультрасонографическая система, предназначенная для обнаружения опухолевых образований в предстательной железе и выполнения биопсии. Система анализирует данные, полученные при помощи ультразвукового сканера и показывает расположение, форму и объем предполагаемого опухолевого поражения одномоментно в различных проекциях. Гистосканирование дает возможность снизить число неоправданных биопсий простаты, избежать нерезультативных биопсийных вмешательств, более точно установить локализацию опухолевого процесса в зонах, сложных для прицельной биопсии. Внедрена у нас и методика исследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы — промежностная биопсия простаты. При наличии полиса обязательного медицинского страхования и направления от районных специалистов все обследования проводятся бесплатно.

— Но при всех, даже самых блестящих возможностях, один медицинский центр не в состоянии изменить ситуацию во всей области...

— Безусловно, поэтому руководители донского здравоохранения заботятся об оснащении межтерриториальных лечебных центров, о повышении профессионального уровня районных врачей, о регулярном диспансерном наблюдении за пациентами с хроническими заболеваниями урологического профиля. Совершенствуется система лечения с переориентацией от стационара к амбулаторной медицинской помощи, увеличивается число дневных стационаров. Отлично зарекомендовала себя и схема «дорожной карты» с возможностью для пациентов из различных регионов Ростовской области получать своевременную, квалифицированную и высокотехнологичную помощь в лучших медицинских центрах.

— Во главе угла, по мнению участников конференции, стоит сегодня ранняя диагностика урологических и онкоурологических заболеваний. Для того, чтобы эту проблему решить, требуется не только техническое оснащение и профессионализм врачей, но и внимательное отношение к своему здоровью самих пациентов. В этом плане картина меняется к лучшему, или сознательность большинства мужчин все еще «не на высоте»?

— Увы. Пока все выглядит весьма печально. У сильной половины не хватает времени подумать о своем здоровье. Российские мужчины по врачам ходить не любят и живут по принципу: «Ничего не болит, значит, здоров». Не удивительно то, что призывы урологов хотя бы раз в год наносить им визит, дабы держать под контролем состояние предстательной железы, пропадают зря, хотя у многих представителей сильного пола воспалительные процессы возникают уже в молодом возрасте, а после сорока к простатиту присоединяется аденома предстательной железы.

Тут, наверное, нужна помощь СМИ. Чем чаще напоминать населению о рисках, тем больше надежды на то, что эта информация возымеет действие.

— Профессор, вице-президент Российского общества онкоурологов Игорь Русаков и научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН Виталий Черняев на форуме стали инициаторами дискуссии о гормональной терапии РПЖ. В вашем центре эти методы уже применяются?

— С момента открытия в 1941 году гормонозависимой природы рака предстательной железы, несмотря на 70-летний опыт применения гормональной терапии, еще пока не было найдено оптимальной схемы лечения или возможности излечения этой группы пациентов при помощи андрогенной блокады. Тем не менее гормональная терапия остается основным методом лечения пациентов с распространенными формами РПЖ, целью которой является достижение и поддержание эффективной супрессии уровня тестостерона, что, в свою очередь, ассоциировано с торможением роста и пролиферации злокачественных клеток предстательной железы, снижением уровня ПСА, замедлением прогрессирования заболевания. Между тем после периода стабилизации у подавляющего числа больных наступает прогрессирование заболевания и развивается кастрационнорезистентный РПЖ. Проведение гормонотерапии в таких случаях становится уже нецелесообразным.

Мы в КДЦ «Здоровье» занимаемся в основном хирургическими видами лечения рака. Лечение локализованного рака предстательной железы проводится как с выполнением открытых хирургических вмешательств (радикальная позадилобковая простатэктомия и радикальная промежностная простатэктомия), так и малотравматичным (единствненном на Юге России) методом HIFU (высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком) с использованием аппарата Sonablate© 500 V5 TCM.

Сегодня в урологии появились новые методы, новые инструменты, новое оборудование. Все чаще мы обсуждаем технические и технологические преимущества хирургических роботов. Все это надо знать и учитывать, выбирая оптимальную тактику лечения больного, поэтому такие конференции имеют особое значение. Это школа, которая дает доктору необходимые знания.

Еще одна тема, обсуждавшаяся на конференции и вызвавшая огромный интерес участников — избранные вопросы андрологии. Эректильная дисфункция — широко распространенная медицинская, психологическая и социальная проблема. По некоторым оценкам, к 2025 году во всем мире число мужчин с эректильной дисфункцией может превысить 300 миллионов человек. Это состояние является частым симптомом многих хронических соматических и психических заболеваний. Эпизоды ЭД могут сопутствовать острым заболеваниям и встречаются у практически здоровых мужчин. В развитие стойкой эректильной дисфункции вносят «вклад» факторы риска, связанные с образом жизни, — курение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, гиподинамия. 

Сегодня в арсенале уролога имеется достаточно средств для нормализации интимных проблем пациента. Одну из ключевых ролей в терапии ЭД играют ингибиторы ФДЭ-5. Врачу, выбирающему препарат для конкретного пациента, следует учитывать то, что различные ингибиторы ФДЭ-5, хотя и обладают сходным механизмом действия, отличаются по ряду параметров. 

На конференции много говорилось и о состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Эти вопросы возникают при обсуждении вариантов лечения рака простаты, когда некоторые пациенты интересуются, будут ли изменения в ее состоянии. Согласно статистике, доля пациентов, восстановивших уровень эректильной функции, достаточный для полового акта после нервосберегающей радикальной простатэктомии, колеблется от 18 до 100 %. Но в большинстве случаев это около 50 %, причем, как правило, эрекция поддерживается ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа. Важно учесть, что эрекция восстанавливается медленно — до 2 лет, и относительно приемлемое ее качество обычно достигается к концу первого года после операции.

Другой серьезной проблемой в андрологии является мужское бесплодие. В современном мире 10–15 % супружеских пар страдают той или иной формой бесплодия, обращает на себя внимание и тенденция к росту удельного веса мужского бесплодия. Об этом говорилось в докладе «Современная лабораторная диагностика в андрологии», посвящённом современным методам оценки мужской фертильности, оплодотворяющей способности эякулята и диагностике нарушений репродуктивной функции у мужчины. Специалисты уверены, что только полное лабораторное обследование даёт представление о вероятном фертильном потенциале мужчины, патологических процессах, а также о молекулярных механизмах мужского бесплодия. В нашей стране приблизительно каждая пятая пара встречается с проблемой бесплодия. В 30–40 % случаев причиной возникновения бесплодия выступает мужской фактор и примерно в 20 % нарушения обнаруживаются как у мужа, так и у жены.

— На прошедшей конференции выступил Геннадий Ковров — профессор, заведующий лабораторией патологии вегетативной нервной системы отдела исследований в неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, и.о. президента Национального общества по сомнологии и медицине сна с докладом «Сон, храп и эректильная дисфункция». Оказывается, эти факторы тесно взаимосвязаны. Есть ли у вас в центре специалисты, готовые помочь пациентам с такими проблемами, включая снижение сексуального влечения?

— Эта тема сегодня очень актуальна, на нее необходимо смотреть шире, чем дискомфорт сна семейной пары. Врачи КДЦ «Здоровье» давно занимаются лечением храпа, в нашем центре существует единственная в Ростовской области лаборатория, где занимаются оценкой качества сна, устранением апноэ во сне, нормализацией сна и как следствие улучшением сексуальной функции.

— Игорь Артемович, Вы как главный специалист-уролог Министерства здравоохранения Ростовской области и Управления здравоохранения города Ростов-на-Дону проводите подобные конференции регулярно, несколько раз в год с обязательным участием урологов города и Ростовской области. Оправданы ли такие затраты времени и сил?

— Мы живем в мире, где каждый день совершаются открытия, появляются важные и полезные для работы данные, создаются новые и совершенствуются уже испытанные технологии. Именно в среде медицинского сообщества, сообщества урологов, от быстроты распространения этих знаний может зависеть судьба конкретного человека, нашего пациента. Мы уверены, что урология — самая интересная, важная и постоянно развивающаяся медицинская наука, а урологи — это самая высокоинтеллектуальная, самая передовая и активная команда, это особенная категория врачей. Все доктора сегодня просто «приговорены» к пожизненному обучению. Для обеспечения качества медицинской помощи каждый специалист-уролог должен постоянно совершенствоваться, быть в курсе всех достижений медицинской науки и поддерживать необходимый уровень собственных знаний и навыков. Я считаю, что такие возможности должны быть предоставлены коллегам и «дома», так как не у всех и не всегда есть возможность посещать всероссийские или международные конгрессы. Именно поэтому мы стараемся приглашать наиболее авторитетных ученых, практиков, специалистов из ведущих учреждений страны для выступлений на наших конференциях.

Подготовила Елена Макатер