Не лечить, а предупреждать болезни (в ракурсе последних событий)

Такой девиз для медицины будущего скоро станет определяющим. И первые шаги в этом направлении уже сделаны .  Канцерпревенция в гастроэнтерологии стала главной темой обсуждения на очередной конференции, по актуальным вопросам патологии органов пищеварения, которая проходила недавно в Ростовском  Областном консультативно-диагностическом центре.

Наряду со специалистами этого лечебного учреждения, среди участников форума были ученые, приглашенные из Москвы, Санкт-Петербурга и других городов страны. Темы докладов отличались большим многообразием, многие спорные и вызывающие наибольший интерес вопросы были  изложены в оригинальном  ракурсе, и  ориентированы на интересы практикующих врачей. В структуре сообщений отчетливо прослеживалась приверженность принципам доказательной медицины.

Мы хорошо понимаем, что одним из основных интересов медицинской науки на сегодняшний день является канцерпревенция. Достаточно точно изучены этапы канцерогенеза для различных органов пищеварения. Ведутся исследования эффективных методов лечения предраковых состояний. Врачу важно понять  как и на каком этапе он должен вмешаться , чтобы остановить прогредиентность предраковых изменений, насколько обратимы эти процессы на той или иной стадии течения.

Еще несколько лет назад вопрос о целесообразности проведения эрадикационной терапии при заболеваниях, ассоциированных с пилорическим геликобактером, оставался дискутабельным. Ряд исследователей считали, что этот микроорганизм является безобидным комменсалом. Были и убежденные противники эрадикационной терапии. Открытие и полная расшифровка этапов прогрессирования воспалительного процесса в желудке внесло известную ясность в этот спор.

Кандидат медицинских наук, доцент курса функциональной диагностики и фармакотерапии московской Клиники пропедевтики внутренних болезней МГМУ им. Сеченова  Татьяна Лапина, доклад которой вызвал особый интерес участников конференции, многие годы жизни посвятила проблеме канцерогенеза в желудке. Этой теме была посвящена  и ее лекция мастер класса, в которой Татьяна Ивановна дала подробное описание того, что происходит со слизистой оболочкой желудка при длительном воспалении, заострив внимание на каскаде Р. Correa.  Безусловно, темпы прогрессирования изменений развития атрофии и мутаций, характерных для дисплазии, значительно варьируют. Многое зависит от вирулентных свойств микроорганизма и особенностей реагирования макроорганизма , но абсолютно доказательным является утверждение, что проведение эрадикационной терапии приводит к остановке, а в ряде случаев и к обратному развитию предраковых изменений в желудке. Таким образом, профессор подчеркнула, что сам по себе НР является канцерогеном. Особое внимание было уделено правилам проведения антихеликобактерной терапии, последовательности назначения курсов первой и второй линии, своевременного контроля их результативности. Безусловно, эффективность лечения зависит от грамотного назначения антибактериальных препаратов и, что не менее важно, формирования высокого комплаенса у пациентов. Несоблюдение этих условий и является причиной развития устойчивости пилорического геликобактера к терапии. Мы должны дорожить каждым активным антибиотиком, ведь темпы развития резистентности напрямую зависят от точности выполнения схем эрадикационной терапии.

К сожалению, несмотря на достаточную осведомленность врачей, мы до сих пор зачастую сталкиваемся с тем, что эндоскопическое исследование не сопровождается забором биопсийного материала. Какова же ценность этого исследования? Исключение язвы или опухоли желудка и только. Детально же оценить степень воспаления, наличие или отсутствие атрофии, дисплазии можно только при гистологическом исследовании. На каком этапе каскада Каррея находится наш пациент? Как часто следует выполнять повторные эндоскопические исследования? На эти вопросы отвечает только гистоанализ.

Тема предраковых состояний пищевода была раскрыта в демонстрации клинического наблюдения. Врач-эндоскопист ОКДЦ Диана  Федоровская поделилась опытом динамического наблюдения пациента с пищеводом Баррета с трансформацией в аденокарциному.

Известно, что рак пищевода в стадии клинических проявлений ( дисфагия) - это всегда 4 -ая клиническая группа. То есть выживаемость этих пациентов не превышает одного года. Кроме того, рост заболеваемости раком пищевода в последние годы отмечается во многих развитых странах мира. В связи с этим изучение фоновых состояний пищевода приобрело огромное медико- социальное значение. Итак, пищевод Барета - это замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа. И частота развития карциномы в этом измененном эпителии в более чем в десять раз превышает среднепопуляционную. В своем сообщении врач представила случай грамотного динамического ведения пациента с пищеводом Баррета, раннего выявления аденокарциномы ( на стадии cancer in citu), своевременного направления на хирургическое лечение и как следствие его благоприятный исход.

В рамках секции колопроктологии большой интерес вызвали  сообщения о современных подходах к терапии хронических воспалительных заболеваний кишки. Пожалуй, это наиболее грозные нозологические формы в гастроэнтерологии в отношении развития инвалидизирующих осложнений. Кроме того, сами по себе неспецифический язвенный колит и болезнь Крона являются предраковыми заболеваниями кишечника. Сейчас в арсенале гастроэнтерологов есть четкие стандарты по ведению этой категории пациентов, утвержденные РГА и основанные на рекомендациях ведущих европейских и российских научных сообществ.

На прошедшей конференции выступил и заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМА,  доктор медицинских наук, профессор Владимир Павленко из Ставрополя. В своем сообщении он еще раз осветил новейшие подходы к терапии ХВЗК в зависимости от формы заболевания. На конференции также были рассмотрены проблемы гормональной зависимости и гормональной устойчивости, вызывающие наибольшую сложность в ведении этих пациентов.

Тема функциональных заболеваний кишки была подробно раскрыта в докладе доцента  кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМУ им. Сеченова Юлии Шульпековой.Сегодня синдром раздраженной кишки звучит в наших заключениях все чаще. Но не следует слишком увлекаться и забывать о симптомах тревоги. Приятно отметить, что Юлия Олеговна  Шульпекова очень подробно и углубленно рассмотрела критерии исключения для постановки синдрома раздраженной кишки. А именно наличие в клинике так называемых симптомов тревоги. Что должно насторожить врача? Безусловно, дебют кишечной диспепсии в зрелом возрасте, наличие явной или скрытой крови в кале, изменений анализах крови, снижение веса, повышение температуры тела. Кроме того, необходимо всегда помнить, что наличие ночных симптомов (болей, дефекации и др) практически исключает функциональный характер заболевания. Если пациент пробуждается от симптомов ночью , следует заподозрить органическую патологию, и выяснять это необходимо активно, задавая конкретные вопросы. К сожалению, это далеко не всегда учитывается врачами, в результате под диагнозом синдром раздраженной кишки в скрытой форме  проходят воспалительные и онкологические процессы.

Большое внимание на этой гастроэнтерологической конференции было уделено и проблемам патологии печени. Ведущие гастроэнтерологи рассказали о первых победах тройной противовирусной терапии гепатита С с генотипом 1 б в нашей стране, о сочетании стандартной терапии интерфероном и рибавирином  с ингибиторами протеаз : телапревиром или боцепревиром. К счастью,  результаты  такого подхода  весьма обнадеживающие. Достижение устойчивого вирусологического ответа у пациентов, не ответивших на вводный курс двойной терапии, составляло до 80 %. Перспективы же внедрения в клиническую практику препаратов семипревир и софосбувир дает надежды на то, что в скором будущем мы будем иметь безинтерфероновые схемы терапии гепатита С , и по данным предварительных исследований, эффективность ПВТ на этих препаратах достигает заветных 100%. Это, конечно, заманчивая перспектива, но сейчас мы должны грамотно использовать то, что имеем. В докладах четко прозвучали показания к проведению ПВТ. Когда можно ждать, а когда уже нельзя. Безусловно, ведущим критерием здесь является стадия фиброза печени. Акценты докладчика  просматривались и в вопросах своевременной отмены терапии. Когда следует считать, что лечение неэффективно? Это позволяет избежать неоправданных побочных эффектов  и существенно сократить расходы на лечение.

«Можно сказать без преувеличения, что гастроэнтерология на сегодняшний день — одна из наиболее интенсивно развивающихся областей медицинской науки, -сказал в своем приветственном слове, обращаясь к участникам форума,  главный врач ОКДЦ Дмитрий Бурцев. - И способствует этому, конечно, активное внедрение инновационных технологий в практическую медицину, информирование врачей о новейших диагностических и лечебных подходах в рамках доказательной медицины. За 2013 год только в ОКДЦ  зарегистрировано более 17 тысяч случаев заболеваний гастроэнтерологического профиля, 30 % из них были выявлены впервые .  Во многом это заслуга специалистов  областного центра гастроэнтерологической диагностики, созданного на базе ОКДЦ  в 2008 году. Его основными задачами  стало  выявление сложных, редко встречающихся заболеваний пищеварительного тракта. Сегодня у центра есть  возможность использования  наиболее  высокотехнологичных методов диагностики, таких как спиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография, фиброэластометрия, суточное мониторирование кислотности пищевода и желудка, энтероскопия,  лабораторные методики оценки фиброза печени, широкий спектр молекулярных методов диагностики, иммуно-ферментные методы диагностики заболеваний пищеварительного тракта. Уверен, что новые знания, полученные на очередной гастроэнтерологической  конференции  отличавшейся разнообразием  тематик и междисциплинарным подходом помогут нашим врачам  построить свою работу еще более продуктивно»,-отметил в своем выступлении Дмитрий Бурцев.

Нина Арутюнова

Врач -гастроэнтеролог ОКДЦ