Как отделить шанс блага от риска вреда?

Медицинский мир с определенной периодичностью находится под влиянием то диагностических, то лечебных веяний. И если XIX век проходил под эгидой блистательного, невероятно точного клинического наблюдения, то XX, XXI — это, безусловно, эпоха высоких технологий. Однако нет технологии без случайных, непреднамеренных последствий... Последствий, которые могут быть как во благо, так и во вред. И тут приходят на ум слова известного британского ученого XVIII века David Hume: «Невозможно отделить шанс блага от риска вреда». Современные радиологические исследования не являются исключением. Визуализирующие технологии, обладая высокой разрешающей способностью и точностью, дали возможность более четко видеть те анатомические структуры, которые прежде были спрятаны от нашего глаза. Однако есть и обратная сторона медали — повысилась частота обнаружения образований, которые изначально не были причиной поиска. Эти находки были названы инциденталомами (от латинского «incidens» или английского «incident» — случай, случайность, побочное обстоятельство), или болезнями современных технологий. Что кроется за «случайным» диагнозом: инциденталома? Сегодня, наверное, каждый практикующий врач сталкивался с этой проблемой (возможно, даже не обозначая ее как инциденталому). Например, направив больного на МРТ головы для подтверждения диагноза энцефалопатии, доктор получает заключение не только о наличии у него признаков энцефалопатии, но и о каком-то образовании в гипофизе. Либо при исследовании с помощью КТ состояния печени выявляется образование в надпочечнике. Подобных примеров можно привести великое множество. После получения таких случайных результатов возникает вопрос, что делать дальше? Вероятно, наши дальнейшие действия будут обусловлены тем, как мы понимаем этот феномен, принимаем ли мы тот факт, что инциденталома всегда является проявлением болезни или нет. И этот вопрос очень важный, поскольку если мы принимаем такое утверждение, то необходимо подвергнуть больного тщательному дополнительному обследованию (возможно, длительному, инвазивному и дорогостоящему), ухудшить его качество жизни за счет самой мысли о том, что у него есть какая-то опухоль, и в результате, в подавляющем большинстве случаев, ничего не определить и, соответственно, не назначить лечение. С другой стороны, необходимо понимать, что инциденталома может нести определенные риски и просто проигнорировать ее выявление нельзя. Конечно, одним из вариантов решения проблемы является строгая обоснованность использования высокоточных визуализирующих методов ди агностики, но даже при соблюдении этого принципа мы все чаще и чаще будем иметь дело с инциденталомами. Вопросов больше чем ответов Стоит отметить, что понятие «инциденталома» может быть применимо к случайной находке в любом органе. Так в повседневной клинической практике мы часто сталкиваемся с инциденталомами почек, щитовидной железы, печени, надпочечников, гипофиза и так далее. Однако наибольший интерес вызывают инциденталомы эндокринных желез, во-первых, как самые частые, а, во-вторых, потому что они могут обладать самостоятельной гормональной активностью. Таким образом, сталкиваясь с инциденталомой, мы должны ответить на ряд вопросов. Первый: «Данное образование гормонально активное или нет?». На самом деле получить ответ на этот вопрос не так-то просто. И на это есть ряд объективных причин. Учитывая то, что клинические проявления по большей части отсутствуют или носят совершенно неспецифический характер, принятие решения о гормональном обследовании по поводу инциденталомы зависит от профессионализма врача. Здесь важно понимать, что гормональная активность в этом случае, вероятнее всего, имеет субклинический характер. То есть гиперсекреция гормона достаточна, чтобы быть зафиксированной лабораторно, но не достаточна, чтобы вызвать характерные клинические проявления. Таким образом, становится понятно, что в данном случае мы абсолютно зависимы от лабораторных тестов. Стоит отметить, что наличие гормональной активности образования является показанием для лечения, в том числе и оперативного, поэтому крайне важно будет соблюсти все правила преаналитического и аналитического этапов лабораторного исследования, чтобы дать точный ответ о функциональном состоянии инциденталомы. К сожалению, в современной медицинской практике сложилась такая ситуация, когда определение гормонов носит бесконтрольный характер, что приводит в свою очередь к большому числу как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. В связи с этим профессиональными обществами разрабатываются рекомендации по диагностическим процедурам. Например, на сегодняшний момент точно известно, что при инциденталоме надпочечников необходимо определять уровень норметанефрина и метанефрина в суточной моче или в плазме крови для исключения феохромоцитомы, проводить супрессивный тест с 1 мг дексаметазона для исключения субклинического гиперкортицизма и только при наличии артериальной гипертензии у пациента определять уровень альдостерона плазмы и активность ренина плазмы с расчетом альдостеронренинового соотношения для исключения первичного гиперальдостеронизма. Такой подход признан большинством специалистов в мире. Что касается лабораторного исследования при инциденталоме гипофиза, то, к сожалению, протоколы гормонального обследования еще окончательно не разработаны. Второй вопрос, на который необходимо ответить клиницисту, связан с тем, что любое объемное образование может вызывать сдавление окружающих тканей и органов. Этот эффект крайне актуален в отношении инциденталом гипофиза (из-за очень ограниченного костного пространства). Так, если имеет место макроаденома гипофиза (размер аденомы более 10 мм), то в силу анатомической близости гипофиза с хиазмой зрительных нервов возможно сдавление последней, что может являться показанием к немедленному оперативному лечению, поэтому обязательным этапом обследования является консультация окулиста с определением полей зрения. Учитывая то, что макроаденома может сдавливать здоровую ткань гипофиза, может возникнуть его частичная гипофункция или развитие пангипопитуитаризма, поэтому необходимо определение концентрации не только тропных, но и периферических гормонов щитовидной железы, яичников (яичек), надпочечников. В случае микроаденомы гипофиза в этом нет необходимости, так же, как и в консультации окулиста. И последний вопрос, с которым сталкивается клиницист, это определение природы образования и его способности к росту (в том числе и злокачественному). Динамика роста оценивается спустя 6 месяцев, затем ежегодно с помощью все тех же визуализирующих методов исследований. В случае отсутствия роста некоторые авторы предлагают проводить скрининг один раз в 3 года. К сожалению, на данный момент нет ни одного четкого критерия злокачественности, хотя на него претендуют размер образования и его плотность. К сожалению, надо признать что специализированные медицинские общества, непосредственно занимающиеся этой проблемой, еще не выработали оптимальные подходы к ведению пациентов с инциденталомами, а ныне существующая стратегия ведения таких пациентов пока имеет малую доказательную базу. Но в любом случае врачи сталкиваются с инциденталомами и, вне зависимости от наличия или отсутствия протоколов ведения данной категории пациентов, им необходимо как-то действовать. Мы предлагаем следующий алгоритм. Алгоритм требует совместных усилий Во-первых, для уменьшения размеров проблемы следует назначать визуализирующие методы исследования строго по показаниям. В случае же выявления инциденталомы целесообразно направление пациента к специалисту. При этом сами специалисты должны тесно взаимодействовать друг с другом, поскольку инциденталома — это междисциплинарная проблема, требующая участия как минимум одного «узкого специалиста» (в зависимости от органа в котором обнаружено образование), плюс специалиста лабораторной диагностики и специалиста по медицинской визуализации с последующим возможным участием хирурга или врача-патолога. Учитывая, что в ближайшие годы визуализирующие методы исследования станут еще более чувствительными, и, вероятно, менее специфичными в большинстве случаев проблема инциденталом будет особенно актуальной. Нам кажется, что привлечь внимание медицинской общественности к обсуждаемой теме и выработать скоординированность действий в случае выявления инциденталомы необходимо уже сегодня. Н.И. ВОЛКОВА, профессор, д.м.н., зав. каф. внутренних болезней № 3 РостГМУ, директор городского эндокринологического центра МБУЗ «ГБ№ 4» М.И. АНТОНЕНКО, ассистент кафедры внутренних болезней № 3 РостГМУ