Смерть от тромбоэмболии — как ее избежать?

Чего нам стоит опасаться? — Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относятся прежде всего тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких, а также подкожных вен, известный нам как тромбофлебит, на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей практически всех специальностей. И число таких осложнений продолжает расти. Ежегодно когорта «венозных» больных на территории нашей страны увеличивается почти на сто тысяч человек, — отметил в своем выступлении на конференции профессор А.А. Кастанаян. Непосредственная угроза жизни таких пациентов связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с тромбоэмболией легочной артерии и с посттромботическими последствиями, сопровождающимися дезорганизацией работы всей венозной системы нижних конечностей и высокой вероятностью возникновения трофических язв. Венозный тромбоз может возникнуть практически при любом нарушении кровообращения, при повреждении эндотелия сосудистой стенки, или при повышенной способности крови образовывать тромбы. В группе риска — пациенты с сердечно-сосудистой недостаточностью, с инфарктом миокарда, те, кому устанавливается кардиостимулятор, кто страдает ожирением, беременные женщины, те, кто принимает оральные контрацептивы, содержащие эстрогены, и, конечно же, представители профессий, связанных как с постоянными перелетами, так и с сидячим образом жизни. Однако мало кто осведомлен, например, о том, что даже один длительный авиаперелет может привести к развитию венозной патологии. Мои коллеги с кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава провели ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 25 пациентов с инструментально подтвержденным тромбозом поверхностных или глубоких вен, развившимся в течение 4 недель с момента авиапутешествия. И было выявлено, что в 85% случаев поражение глубоких вен нижних конечностей носило бессимптомный характер. Тромботический процесс преимущественно локализовался в глубоких венах голени или варикозно измененных подкожных венах, что у 72% этих пациентов имелся хотя бы один предрасполагающий к тромбозу фактор риска, при этом 2/3 из них предпринимало авиаперелет продолжительностью от 4 до 12 часов. Сегодня в связи с постоянным увеличением числа и дальности беспосадочных авиаперелетов и возрастанием количества пассажиров, в том числе старшего возраста, эта проблема приобретает особую остроту и актуальность. Известно, что один из 250 000 пассажиров старше 65 лет погибает от тромбоэмболии легочной артерии во время длительного авиапутешествия. Эта фатальная патология является причиной 18% всех смертей в самолетах и аэропортах. Комплексная диагностика венозных тромбозов дорогостояща и неприменима к широкому скринингу, а клинические методы неспецифичны и характеризуются низкой чувствительностью. В связи с этим бессимптомные тромбозы глубоких вен и эмболии мелких ветвей легочной артерии, как правило, оказываются за рамками внимания медиков. На сегодняшний день под термином «тромбоз путешественников» принято понимать любой эпизод венозного тромбоэмболического осложнения, развившегося в течение 4 недель с момента путешествия. На профилактику этой патологии должны обратить внимание и терапевты, и кардиологи, и врачи других специальностей. В истории болезни каждого пациента надо отмечать риски ее развития. И человек, вне зависимости от его возраста, должен быть предупрежден о возможной опасности дальнего перелета и методах профилактики тромбозов. Среди таких методов главное место занимает антикоагулянтная терапия. При обоснованных подозрениях на тромбоз глубоких вен она должна начинаться еще до инструментальной верификации диагноза. Прием антикоагулянтных препаратов и эластическая компрессия рекомендуются пациентам из группы риска и в тех случаях, когда они совершают небольшие перелеты или длительные поездки в автотранспорте. Однако надо не забывать и о том, что эластическая компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм ртутного столба, а также при дерматите и экземе. От врача зависит многое, но далеко не все Для того, чтобы грамотно лечить, надо поставить правильный диагноз. Выявить группу риска, тех больных, которые не связаны с оперативным вмешательством и тех, кто уже после такового. В зависимости от тяжести риска выбирается и способ профилактики. Он может быть физическим, связанным с изменением образа жизни, а может быть медикаментозным. Если риск высокий, то речь, конечно же, идет о препаратах, как таблетированных так и инъекционных, если низкий, — то о физических нагрузках, о компрессионном трикотаже, о соответствующем режиме питания. Одна из важных тем, поднимавшихся на конференции — длительность приема таких препаратов и дозы. На этот счет мнения высказывались разные. Но все участники конференции были единогласны в одном:антикоагулянты способны уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии примерно наполовину и должны применяться у всех больных с предрасположенностью к этой патологии, если, конечно, нет серьезных противопоказаний. Когда возникает эта высокая степень риска? В первую очередь после оперативных вмешательств или в тех случаях, когда у пациента установлены искусственные клапаны сердца с водителем ритма, или так называемые кава-фильтры. Таким пациентам обязательно назначается антикоагулянтная терапия, которая в первую очередь направлена на то, чтобы не допустить образования тромбов. Существуют стандарты и специальные рекомендации по ее проведению. Они были разработаны ведущими специалистами страны и утверждены на конференциях кардиологов, флебологов, гинекологов. Но стандарты — это не догма. В каждом конкретном случае надо исходить из индивидуальных особенностей пациента. Бывают случаи, когда профилактика проводится грамотно, и прогноз, кажется, обнадеживающий, а результат плачевен. Врачи не боги и предвидеть всего не могут, иногда в ситуацию вмешивается возраст больного, или специфическая реакция организма на хирургическое вмешательство, или длительный постельный режим, или тяжелые последствия онкологических процессов. И при высокой степени риска надо вести не только первичную профилактику, упреждая возникновения тромбов, но и ежедневный контроль УЗИ, чтобы в тех случаях, когда, несмотря на все усилия, тромб все же появился, не «пропустить врага» в область сердца и предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. В нашей клинике за последние два-три года не было, к счастью, ни одной смерти от этой патологии. Можно даже сказать, что мы выработали свою тактику вторичной профилактики: всем послеоперационным больным, помимо назначения антикоагулянтной терапии, проводим ежедневный контроль УЗИ и при необходимости, если тромб выявлен, прибегаем к катетерному тромболизису. Рассасываем тромб, вводя лекарство прямо в вену, или ставим так называемую «ловушку» для тромба и убираем его с помощью малоинвазивной хирургии. Механические способы профилактики необходимы тогда, когда использование коагулянтов невозможно из-за высокого риска послеоперационных кровотечений. Однако стоит отметить, что у хирургических больных медикаментозная профилактика может быть начата еще до вмешательства и продолжена после, правда, не ранее, чем будет обеспечен стабильный гемостаз. А механическую профилактику следует проводить до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности. Диагностика уже состоявшихся тромботических осложнений не представляет больших сложностей, здесь важны ее своевременность и вовремя начатое лечение. Практически у всех пациентов с атеротромбозом имеются ранние клинические проявления, знакомые многим симптомы: стенокардия, артериальная гипертензия, кратковременное нарушение зрения, головокружения, нарушения координации движений. При их возникновении надо немедленно обращаться к грамотным специалистам. Задача врачей — вовремя оценить степень угрозы тромботических осложнений и профилактировать их с помощью плановых хирургических вмешательств, которые имеют значительно меньший риск осложнений. — Мы на самой верхушке рейтинга по тромбозам, — — Цифры тромбоэмболии в нашей стране, к сожалению, постоянно растут. У пациентов после 60 лет риски ее возникновения увеличиваются многократно. Особенно у тех, кто волею судьбы попадает на операционный стол хирурга. В ортопедической хирургии сегодня используются новейшие малоинвазивные технологии, но надо признать, что травматичность при таких операциях продолжает оставаться высокой. Отсюда и удручающая статистика проявления тромбозов. Ведь стандарты профилактики тромбоэмболии предусматривают комплексные подходы: пневматическую компрессию, медикаментозную терапию до и после вмешательства, ультразвуковой контроль, обязательный прием препаратов после операции и после выписки больного. Такой подход дает снижение летальности от тромбоэмболии в четыре раза! В клинической практике следует использовать следующие варианты: низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе для больных с высоким риском за 12 часов до операции и через 12-24 часа после нее, или введение половины дозы через 4-6 часов после вмешательства с началом использования полной профилактической дозы на следующий день. Плюс введение подкожно фондапаринукса в дозе 2,5 мг через 6-24 часа после обеспечения первичного гемостаза. Для больных с длительной неподвижностью рекомендуется варфарин до операции или после нее вечером того же дня. Решение о выборе одного из имеющихся вариантов профилактики должно основываться на соображениях стоимости, возможностях регулярно контролировать состояние свертываемости крови и планируемой продолжительности медикаментозной терапии. Профилактика должна быть экономной? — Опыт работы Ставропольского регионального сосудистого центра показал, что благодаря приему антикоагулянтов, своевременному УЗИ-контролю, ангиосканированию и другим методам профилактики можно снизить число таких осложнений в три с половиной раза и в четыре раза уменьшить показатели смертности от тромбоэмболии. Да, для проведения такой профилактики нужны средства на приобретение соответствующих медикаментов, а это дополнительные затраты. Но они окупаются за счет сокращения койко-дней, по нашим подсчетам, такая экономия составляет миллион рублей в год. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений существенно влияет и на результаты лечения больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Так как все эти пациенты относятся к группе высокого риска, поэтому в обязательном порядке наряду с механическими средствами нужно использовать прямые антикоагулянты, причем начинать такую профилактику стоит как можно раньше. И только в крайних случаях, на каком-то отдельном этапе, при наличии строгих противопоказаний к применению гепаринов, можно ограничиться использованием эластических бандажей или переменной пневмокомпрессией. Могу лишь заметить, что очень часто риск послеоперационных кровотечений явно преувеличивается. У нас при практически стопроцентном применении антикоагулянтной терапии число гемморагических осложнений не увеличилось. Подготовила Юлия БОЧАРОВА