Министр обозначила проблемы сельской медицины

Выступление министра Вероники Скворцовой на парламентских слушаниях в государственной думе

Одной из основополагающих задач здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи. Это особенно актуально для  удаленных районов страны и сельской местности.

По данным Росстата, численность сельского населения страны на 1 января 2017 года составила 37,8 млн. человек, или 25,7% от общей численности населения.

В 15 регионах удельный вес сельских жителей превышает 40% (большинство регионов СКФО, Краснодарский и Алтайский края, Чувашская Республика, Тамбовская область и другие).

К особенностям сельской местности можно отнести как удаленность от районных центров и сложную транспортную инфраструктуру, так и низкую плотность населения, возрастную структуру населения, влияющую на структуру заболеваемости, и ряд социальных факторов, отражающих условия труда и быта граждан.

Отличительной особенностью является ускоренное увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста в сельской местности – с 2011 года – на 15% (тогда как среди городского населения – на 11,2%) с достижением в 2017 году 25,5% (среди городского населения – 24,8%).

Заболеваемость сельского населения за весь период советского и постсоветского наблюдения фиксировалась ниже, чем в городе, что, прежде всего, было связано с низкой обращаемостью и недовыявлением  заболеваний. При этом,  социально-значимые заболевания, такие как  туберкулез, алкоголизм, алкоголь-ассоциированные циррозы печени, панкреанекрозы, запущенные стадии соматических заболеваний, в сельской местности регистрировались достоверно чаще, чем в городе. 

За последние 5 лет ситуация значительно выправилась.

  Так, благодаря внедрению бесплатных скринингов здоровья с 2013 года, улучшилась выявляемость всего спектра заболеваний.

За период с 2013 года охват сельского населения современной диспансеризацией превысил 18,5 млн. человек (49% от всего сельского населения). Только за первый квартал текущего года диспансеризацию прошли 3,4 млн. граждан, проживающих в сельской местности.

Это привело к сокращению различий общей заболеваемости  между сельскими и городскими жителями (до 1,4 раза).

Предпринятые государством меры по борьбе с социальными заболеваниями благоприятно сказались на всех жителях страны.

  За последние 5 лет заболеваемость туберкулезом и алкоголизмом  у жителей  сельской местности снизилась на 26,5 и 32% соответственно (практически так же,  как и у горожан  – 27 и 33,5%). 

Смертность от острых алкогольных отравлений снизилась на 18% до 11,8 на 100 тыс., тогда как среди городского населения – на 14,5% (до  8,8 на 100 тыс.).Это привело к положительной динамике основных демографических показателей.

За период с 2011 по 2016 год продолжительность жизни на селе увеличилась  на 2,5 года (с 67,9 до 70,5 лет) (у городского населения рост составил 1,84 года, до 72,35). При этом хотела бы отметить, что по данным 8 месяцев 2017 года продолжительность жизни всех россиян превысила 72,5 года (на 0,6 года), т.е. увеличилась и на селе.

Общая смертность у сельских жителей снизилась на 6,6 % (с 15,2 до 14,2 на 1000 населения), что по динамике в 2 раза больше, чем у городского  населения (на 3,1 %, до 12,4 на 1 тыс.).

Важно отметить, что при основных заболеваниях смертность на селе показала большее снижение, чем в городе:

от болезней системы кровообращения – на 25,3% (в городе – на 15,1%),      

от болезней органов дыхания – на 10,3% (в городе – на 6,1%),

от внешних причин – на 19,1% (в городе – на 17,4%),

от инфекционных болезней – на 7,3% (в городе – рост на 5,4%),

от туберкулеза – на 42,8 %. 

Младенческая смертность уменьшилась на 16,5 % (с 9,1 до 7,6 на 1 000 родившихся живыми в 2016 году) в городе – как и в городской местности (на 16,7 %, с 6,6 до 5,5). По данным 8 месяцев 2017 года младенческая смертность снизилась еще на 12% и составила уже 5,3, а в более чем половине регионов – ниже 5,0.

Уважаемые коллеги, приятно отметить, что впервые смертность детей на селе  достигла уровня города, снизившись на 27,3% (с 1,1 до 0,8 на 1 тыс. населения соответствующего возраста).Снизилась и смертность взрослого населения:старше трудоспособного возраста – на 12,5% (с 56,2 до 49,2  на 1 тыс. населения соответствующего возраста) (в городской местности – на 6,7%),трудоспособного возраста – на 12,7 % (с 7,1 до 6,2 на 1 тыс. населения соответствующего возраста), однако, в городе – на 14,0 %, с 5,7 до 4,9 (разрыв пока сохраняется).

Сохраняются пока и различия в показателе материнской смертности среди сельских и городских женщин (в 1,5 раза). Так, от маточных кровотечений на селе умирают в 4,3 раза больше беременных женщин, пожелавших рожать рядом с домом – в родильных домах первого уровня, предназначенных только для физиологических родов,  от преэклампсии и эклампсии – в 2,6 раза больше, от аборта, начатого вне лечебного учреждения, – в 1,8 раза.

Важнейшими задачами здравоохранения являются совершенствование работы «первичного звена» в сельской местности, правильная маршрутизация больных в зависимости от профиля и тяжести заболевания,  экстренности ситуации, обеспечение для жителей села доступной ВМП.

В 2016 году, на основе тщательного анализа и обсуждения с субъектами РФ, Минздравом утвержден комплекс мер по развитию первичной медико-санитарной помощи. Каждый регион создал свою программу. Ее компонентами являются, наряду с развитием медицинской инфраструктуры и оптимальной маршрутизацией больных, меры по развитию выездных форм работы, санитарной авиации, информационных технологий, а также решение кадровых вопросов.

Известно, что на протяжении десятилетий инфраструктура сельской  медицины последовательно деградировала. Так, лишь с 2005 по 2011 годы число фельдшерских пунктов сократилось на 12 %,  или более чем на 5 тыс.

Ситуацию удалось переломить.

С 2011 по 2016 год число структурных медицинских подразделений в сельской местности увеличилось на 15,2%, с 41,6 тыс. до 47,9 тыс.

При этом существенно наросла доля врачебных подразделений – с 11  до  25 % – за счет создания новых сельских врачебных амбулаторий и отделений ВОП. Их число увеличилось более чем в 1,4 раза (с 8,7 тыс. до 11,8 тыс.).

При этом число фельдшерских пунктов сократилось лишь на 2,3 % (с 37 тыс. до 36,1 тыс.).

В 2015–16 годах были утверждены требования к размещению медицинских организаций, исходя из численности населения и удаленности от ближайшей медицинской организации.Это дало результат.В 2016 году из 554 новых построенных медицинских объектов 418 – были новые ФАПы, 55 – офисы врачей общей практики.  Проведен ремонт в более чем 2,6 тысяч медицинских объектов, из них более 600 ФАПов и 80 офисов врачей общей практики.Доля сельских медицинских подразделений, требующих капитального ремонта,  сократилась на треть – до 13%.

За 9 месяцев текущего года на селе уже построены 116 ФАПов,  врачебных амбулаторий и офисов ВОП;  проведен ремонт почти 2 тыс. медицинских объектов, из них 640 ФАПов,  врачебных амбулаторий и офисов ВОП.

Важно отметить, что для жителей малонаселенных пунктов (до 100 человек) развитие получили сеть добровольных домохозяйств, а также выездные формы  медицинской помощи.

 В 2016 году в регионах работало уже более 3,5 тыс. мобильных медицинских бригад (рост в 3,7 раза), причем почти 1,5 тыс., оснащенных транспортным средством с медицинским оборудованием.  Число передвижных амбулаторий и ФАПов увеличилось в 2,7 раза (с 61 до 162), передвижных маммографов – в 2,2 раза  (с 54 до 119).

Число посещений передвижных мобильных медицинских бригад за 2015 и 2016 гг. наросло на 29 % до 1 млн. 951,3 тыс. в год.

В настоящее время, совместно с Государственной корпорацией Ростех, Республикой Удмуртия и Концерном «Калашников», рассматривается вопрос о тиражировании созданных мобильных диагностических модулей на базе автотранспортных средств повышенной проходимости.

Благодаря проведенной работе, за 2,5 года выросла плановая мощность медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению  в амбулаторных условиях, на 41,1%  (с 394,5 тыс. по 556,8 тыс. посещений в смену).

Хотя традиционно число посещений к врачам в расчете на  1 сельского жителя всегда было ниже числа посещений в городе, до 2011 года – как минимум, на треть, в 2016 году различия сократились до 23%: число посещений на селе увеличилось до 6,7 на 1 жителя в год.При этом, что особенно важно, число посещений с профилактическими целями выросло с 2011 года на 28% до 2,3 на 1 сельского жителя, различие с городом сократилось на 34%.

В целях оценки территориальной доступности медицинских организаций Минздравом России совместно с регионами в 2015 году разработана и внедрена геоинформационная система, содержащая информацию о населенных пунктах, численности проживающего в них населения, транспортной инфраструктуре, медицинских организациях. Система позволяет оценивать территориальную доступность медицинской помощи разных видов и определять зоны риска по несоблюдению предельных сроков её ожидания для каждого населенного пункта в каждом регионе.В настоящее время геоинформационная система содержит данные о 156 368 населенных пунктах и 75 395 медицинских организациях и их структурных подразделениях.

 На основании анализа данных геоинформационной системы показано, что в 715 населенных пунктах с численностью населения от 101 до 10 тыс. человек первичная медико-санитарная помощь отдалена от населения и требуется строительство 715 дополнительных медицинских объектов (ФАПов, офисов ВОП, врачебных амбулаторий). Соответствующее письмо Минздрава России было направлено первым лицам субъектов Российской Федерации.

Каждый регион разработал план мероприятий («дорожную карты») по устранению имеющихся несовершенств, что позволяет Минздраву контролировать данный процесс.

Наша задача – добиться, чтобы к 2019 году жители каждого населенного пункта не имели ограничений по доступности первичной медицинской помощи.Уровень госпитализации сельского населения со времен Семашко  превышал уровень госпитализации городского (в 2011 году – на 13,5%: 24,4 и 21,1 на 100 человек, а в 2016 году – на 12,3%: 22,7 и 19,9 на 100 человек соответственно).

С 2011 по 2016 год число коек круглосуточных медицинских стационаров, расположенных в сельской местности, увеличилось на 6,4% и  составило 150,7 тыс. (или 39,8 на 10 тыс. сельского населения, в 2011 году –37,4 койки).При этом следует подчеркнуть, что на койках стационаров, расположенных в сельской местности, пролечено лишь 32,4% от числа всех госпитализированных сельских жителей.

В соответствии с современными медицинскими требованиями и порядками, 67,7% сельских жителей пролечено на койках в городских больницах (при жизнеугрожающих состояниях – в региональных учреждениях 2-го уровня, для получения ВМП – в региональных учреждениях 3-го уровня и федеральных центрах), что и позволило значительно улучшить показатели лечения и демографии.Т.е. 21,6% коечного фонда городских больниц используется сельскими жителями.Фактическая же обеспеченность койками сельских жителей почти на 10% превышает обеспеченность койками городских жителей.

Число пациентов, проживающих в сельской местности, которым оказана ВМП, выросла с 2011 года более чем в 3,4 раза (с 71,7 тыс. до 249,5 тысяч). При этом доля сельского населения в общем объеме ВМП увеличилась до  25%, т.е. практически соответствует доли сельского населения в российской популяции, что свидетельствует о ее равнодоступности.

В 1,6 раза увеличилось число эндопротезирований крупных суставов, в 2 раза – ВМП по профилю «офтальмология» (с 5,9 тыс.сельских жителей до  11,3 тыс.), в 1,5 раза – трансплантаций органов, в 2,8 раза – трансплантаций костного мозга.

В большинстве регионов страны скорая медицинская помощь населению, проживающему в сельской местности, оказывается отделениями скорой помощи в составе ЦРБ. Маршрутизация пациентов и зоны ответственности отделений скорой медицинской помощи регламентированы локальными нормативными актами субъектов РФ с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

Основным критерием эффективности деятельности скорой медицинской помощи является время доезда выездных бригад до пациента.  В соответствии с Программой государственных гарантий, утверждаемой ежегодно Постановлением Правительства РФ, доезд не должен превышать 20 минут.

В 2016 году скорая медицинская помощь оказана 9,6 млн. (или 25,4%) жителей сельских населенных пунктов (7,4% – по поводу травм и отравлений,  76,5% – в связи с внезапными заболеваниямии, 0,8% – в связи с родами и патологией беременности). Из них – 1,6 млн. человек (16,7% вызовов) госпитализировано.

В 2016 году Правительством РФ оказана существенная поддержка в обновлении парка санитарного автотранспорта с высокой степенью износа. Из поставленных 2 154 автомобилей класса В более половины направлены в ЦРБ, оказывающие скорую медицинскую помощь сельским жителям.

В 2017 году осуществляется поставка 1 150 автомобилей скорой медицинской помощикласса «В», что позволит снизить износ автомобильного парка почти на 24 % за год.

Совместно с Магаданской областью Минздрав выступил с инициативой обеспечения бригад СМП на труднопроходимых территориях оснащенными КамАЗами. В этом году, по согласованию с Правительством,  будет приобретено 9 машин для Магаданской и Амурской областей, Хабаровского и Алтайского краев.

Данный проект необходимо продолжить. Просим Вашей поддержки при распределении в 2018 году ресурсов резервного фонда Правительства РФ.

Для облегчения проблемы с оказанием экстренной медицинской помощи в регионах с трудностями транспортной доступности, сложными климато-географическими условиями и низкой плотностью населения  Минздравом был инициирован и Правительством одобрен приоритетный проект по развитию санитарной авиации, в котором в настоящее время принимают участие 34 региона.

По состоянию на сегодня за счет средств федеральной субсидии выполнено 3 194 вылета, в результате которых эвакуировано 4 259 пациентов, из них 915 детей, в том числе 407 детей до 1 года.

В большинстве этих регионов значительную часть жителей составляет сельское население. Развитие санитарной авиации в данных регионах позволяет обеспечить оказание своевременной медицинской помощи населению, существенно сократив сроки ожидания.

В бюджете на 2018 год предусмотрено выделение 3,3 млрд. рублей на продолжение данного проекта.

Одной из приоритетных задач системы здравоохранения является улучшение кадрового обеспечения сельского здравоохранения.

В 2016 году, по сравнению с 2011 годом, численность врачей в сельской местности увеличилась на 11,1 тыс.  и составила 55,8 тыс. (или 14,7 на 10 тыс. сельского населения), а численность средних медицинских работников возросла на 6,1 тыс. человек и  составила 206,4 тыс. (или 54,5 на 10 тыс.).Большой вклад в развитие кадрового обеспечения сельской медицина внесла реализация программы «Земский доктор», в которой участвуют 83 субъекта Российской Федерации.С 2012 года по 1 сентября 2017 года фактическая численность участников составила 25 136 человек.

Изменение условий программы в 2016 году позволило значительно повысить показатели ее реализации. Так, число участников программы в 2016 г. составило 4 922 человек, что выше показателя 2015 (3 750 чел.) и 2014 (3 312 чел.) годов. При этом в 51 регионе уровень реализации – 100%.

Кроме того, в 30 регионах для привлечения фельдшеров, акушерок и медицинских сестер на работу в сельскую местность осуществляются единовременные выплаты (от 100 тыс. рублей до 1 млн рублей) среднему медицинскому персоналу, переехавшему на работу в сельскую местность Начиная с 2018 года, финансовые средства на реализацию программы «Земский доктор» предусмотрены в федеральном бюджете – 3,2 млрд. руб. ежегодно. Минздрав считает необходимым распространить программу на фельдшеров, выполняющих обязанности лечащих врачей в сельской местности.

Принятые в каждом регионе программы по совершенствованию кадрового обеспечения системы здравоохранения предусматривают меры по устранению дефицита кадров по отдельным медицинским профилям и уровням системы, своевременному формированию запросов на целевую подготовку, обеспечение социальной поддержки молодых специалистов и в целом медицинских работников.На финансирование мероприятий по социальной поддержке медицинских работников в 2016 году регионами направлено 19,7 млрд. руб.

Важнейшим инструментом для совершенствования организации сельского здравоохранения, повышения доступности медицинской помощи  и ранней диагностики заболеваний являются информационные технологии.29 июля 2017 года принят Федеральный закон об информационных технологиях в сфере охраны здоровья.

Сегодня все субъекты РФ активно реализуют планы по внедрению медицинских информационных систем, созданию региональных медицинских платформ, к которым подключаются все больницы и поликлиники.

78% (452 тыс.) от запланированного количества автоматизированных рабочих мест медицинских работников подключены к медицинским информационным системам.В 4,9 тыс. медицинских организациях 81 региона  оказываются телемедицинские консультации.В 67 созданы региональные архивы медицинских изображений.

Вместе с тем, в условиях существующего «цифрового неравенства» в малонаселенных пунктах и отдаленных территориях внедрение информационных технологий в медицинских организациях пока отстает.

В населенных пунктах с численностью менее 10 тыс. человек  в 44% (в 5,2 тыс. из 11,7 тыс.) структурных подразделений медицинских организаций (без учета ФАП, ФП) нет доступа к сети Интернет. Только в 4,2% (в 1,5 тыс. из 36 тыс.)  ФАПов есть доступ к сети Интернет.

В соответствии с поручением Президента РФ о подключении больниц и поликлиник к высокоскоростному Интернету, в 2018 году запланировано подключение к Интернет и модернизация связи в 8,2 тыс. структурных подразделений медицинских организаций сельской местности.

Задача, которая должна быть решена субъектами РФ, –  это создание и встраивание информационной инфраструктуры сельского здравоохранения в общую информационную среду регионального здравоохранения.

Врачи и медицинские работники сельских медицинских организаций должны быть обучены работать с информационными системами, а жителям сельской местности должны быть доступны электронные услуги и сервисы в здравоохранении.

Внедрение телемедицинских технологий в медицинских организациях позволит медицинским работникам оперативно получать результаты обследований, проводить консультации с узкими специалистами из областных медицинских центров, получать рекомендации по тактике лечения, принимать решения о необходимости госпитализации пациента. 

Для этого необходимо обеспечить устойчивую связь и организовать в сельских медицинских организациях телемедицинские кабинеты, работу выездных медицинских бригад, оснащенных соответствующим оборудованием, портативными телемедицинскими диагностическими средствами для дистанционного сбора и передачи информации о показателях состояния организма пациента, мини-лабораториями.

Другой важнейшей социально-значимой задачей является повышение доступности лекарственной помощи сельскому населению.

В целях повышения доступности лекарственной помощи:

- внесены изменения в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», закрепившие норму, разрешающую медицинским работникам обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, осуществлять розничную торговлю лекарственными препаратами (после получения медицинскими организациями лицензии на фармацевтическую деятельность);

- постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» был упрощен порядок лицензирования для этих целей.

- Федеральным законом «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» предоставлено право отпуска наркотических и психотропных лекарственных препаратов медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенными в сельских и удаленных населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации;

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 2015 г.№ 807 упрощены требования по хранению, перевозке и учету наркотических средств и психотропных веществ, в том числе для подразделений медицинских организаций, расположенных в сельской местности.

В настоящее время розничную торговлю лекарственными препаратами осуществляют более 28 тыс. структурных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

Для сельских жителей, как наиболее социально уязвимых, особенно актуально обеспечение льготными лекарственными препаратами. Население, получающее медицинскую помощь в обособленных подразделениях медицинских организаций, имеет право на получение в них бесплатных лекарственных препаратов в соответствии с имеющими у них льготами. Во многих субъектах эта работа налажена. Все регионы должны ее завершить.

Для облегчения работы были  приняты дополнительные нормативные правовые акты:

- Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», который  предусматривает возможность выписки лекарственных препаратов гражданам старше трудоспособного возраста, инвалидам первой группы и детям-инвалидам в рамках оказания государственной социальной помощи на курс лечения до 90 дней.

Данная мера позволяет улучшить организацию лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан за счет сокращения посещений лечащего врача с целью выписки рецептов и получения в аптеках лекарственных препаратов сразу на 3 месяца.В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России

от 31 октября 2011 г. № 1231н «О внесении изменений в Порядок предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 29 декабря 2004 г. № 328» органы исполнительной власти субъектов РФ сами определяют условия адресной доставки лекарственных препаратов и медицинских изделий отдельным категориям граждан, в том числе, проживающим в сельской местности.

Таким образом, принятые нормативные правовые акты позволяют руководителям органов исполнительной власти на региональном уровне контролировать ситуацию по лекарственному обеспечению жителей села и самостоятельно определять направления деятельности по улучшению обеспечения лекарственными средствами граждан, проживающих в сельской местности с учетом особенностей каждого конкретного субъекта Российской Федерации.

Источник: сайт Минздрава РФ