... которым еще 5 лет назад надеяться было не на что»
Евгений Насонов

Разговор с президентом Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главным внештатным специалистом-ревматологом Минздрава РФ, президентом Лиги Евразийских ревматологов (LEAR), академиком РАН, профессором Евгением Насоновым посвящен новым подходам к терапии ревматических заболеваний, всегда считавшихся неизлечимыми и обрекающих человека на глубокую инвалидность. Появившиеся в последние годы  препараты и методы лечения, способны переломить эту ситуацию.

Евгений Львович, несмотря на длительную, часто пожизненную терапию, хронические ревматические заболевания всегда оставались трудноконтролируемыми недугами. Что изменилось сегодня?

- Многое, но давайте начнем с истории. В 1948 году впервые были применены синтетические глюкокортикоидные гормоны, обладающие мощным противовоспалительным действием. По моему мнению – это было второе величайшее открытие медицины, после антибиотиков. И тогда же был разработан первый противораковый препарат – Метотрексат, который в низких безопасных дозах, как оказалось, обладает уникальным противовоспалительным действием. И сегодня во всем мире золотым стандартом является раннее назначение этого препарата в качестве эмпирической терапии. Этот принцип пришел к нам из пульмонологии. Речь идет о том, что при пневмонии сразу назначают антибиотик широкого спектра действия, а потом постепенно пытаются найти антибиотик, который действует именно на инфекционный агент, вызвавший заболевание. Так же и здесь – раннее назначение эффективного и относительно безопасного препарата позволяет предотвратить прогрессирование болезни и добиться длительной ремиссии. 

В ревматологии Метотрексат активно используется с 1985 года. И регистры в западных странах, где очень хорошо поставлена статистика, говорят о том, что за последние 20 лет, ревматоидный артрит стал не таким активным, каким был в середине 90-х, реже приводит к инвалидности, необходимости протезирования. На уровне страны это позволяет экономить колоссальные средства. Да и сам Метотрексат – это одно из самых доступных и дешевых лекарств.

Конечно, ревматологическое сообщество за использование эффективных и относительно недорогих методов лечения. Но если они не помогают (а это происходит в 20-30% случаев), люди очень быстро становятся инвалидами и преждевременно умирают. Поэтому так важно, чтобы нашим больным были доступны все достижения современной медицины. 

Сегодня в распоряжении мировой ревматологии для активной терапии есть 12 инновационных препаратов. Это моноклональные антитела (белки, практически неотличимые от белков организма человека), специальные гибридные рекомбинантные белки. В отличие от тех антител, которые защищают от инфекции, эти антитела блокируют синтез определенных, наиболее важных медиаторов воспаления.

К сожалению, это очень дорогие препараты, но я бы не акцентировал внимание только на их стоимости. Для меня просто счастье жить в то время, когда появился такой большой прогресс в биологии и иммунологии, и осознавать, что теперь ты можешь  помочь тем пациентам, которым еще 5-7 лет назад надеяться было, практически не на что.

Насколько безопасна терапия такими препаратами? И всем ли показана иммунотерапия?

- Нет, не всем. Все зависит от того, насколько рано и как грамотно начато лечение. Кроме того, есть запущенные случаи, которые не лечатся лекарствами – здесь необходимо хирургическое вмешательство.

Что касается безопасности, то лекарств, которые помогают и при этом не дают нежелательных реакций, не бывает. Если бы аспирин открыли в 21 веке, он не был бы зарегистрирован из-за своих побочных эффектов. А он спас жизнь миллионам людей, и сегодня никуда не делся, несмотря на появление массы новых антитромботических препаратов. Конечно, сегодня появляются разные лекарственные формы, разрабатываются новые подходы к использованию глюкокортидных гормонов, чтобы было меньше побочных эффектов. Но в целом проблема остается.  И чтобы избежать нежелательных реакций от врача требуется тщательное наблюдение за больным.

Все инновационные препараты влияют на иммунную систему, и в первую очередь возникает риск инфекционных осложнений. Например, туберкулеза. Это особенно актуально для нашей страны, где много пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, и под влиянием биопрепаратов может произойти ее реактивация. Поэтому, если у пациента положительная реакция Манту или какие-то изменения на рентгене легких, есть больные туберкулезом родственники, то ему требуется очень серьезная противотуберкулезная терапия. И только потом, если нет другого выхода – назначение инновационных биопрепаратов. Абсолютных противопоказаний для терапии немного, это – цирроз печени, почечная недостаточность, сепсис, онкозаболевание в предшествующие 5 лет, тяжелые заболевания нервной системы.

Кроме того, есть реально тяжелые побочные эффекты, а есть такие, которые больше субъективны. Но для пациента бывает, что это одно, и то же. Допустим, его тошнит и для него психологически это еще хуже, чем боль. К сожалению, очень часто эффективное лечение отменяют по незначительным обстоятельствам и самими врачами. И это колоссальная врачебная ошибка. Потому что цена вопроса, в конечном счете, прогноз и необходимость лечиться уже более мощными, опасными и дорогостоящими лекарствами.

А какова сегодня роль нестероидных противовоспалительных препаратов?

- Их роль велика по-прежнему. На сегодняшний день они, увы,  незаменимы. Хроническая боль – это тоже болезнь, с которой надо бороться. Но НПВП тоже обладают тяжелыми побочными эффектами. И прежде всего, желудочным кровотечением, увеличивается кардиоваскулярный риск.

НПВП оказывают не только обезболивающее, но и противовоспалительное действие, правда, к сожалению, достаточно слабое. Они не влияют на основной механизм хронических ревматических заболеваний, связанный с образованием наиболее мощных медиаторов воспаления, так называемых цитокинов.

Поэтому мы рассматриваем НПВП, как симптоматические средства, и стараемся снижать потребность в их применении. Например, с помощью короткого курса низких доз глюкокортикоидных гормонов, но обязательно в сочетании с мощной противовоспалительной терапией, в первую очередь Метотрексатом.

Что кроме медикаментозного лечения может затормозить прогрессирование заболевания и предупредить разрушение суставов?

- Всего существует более ста ревматических заболеваний, и все они протекают по-разному.  Но если говорить в среднем, то ничего кроме грамотной, достаточно настойчивой лекарственной терапии от них не помогает. Ни физиолечение, ни лечебная физкультура, ни плазмаферез. Есть такое очень важное понятие – медицина, основанная на доказательствах. И за нашими рекомендациями стоит очень серьезная доказательная база. В мире проводилось очень много специальных исследований, показавших низкую эффективность альтернативных методов по сравнению с плацебо.

С другой стороны, очень важен психологический фактор, и плацебо часто может сыграть дурную шутку. Дело в том, что в 30-40% при болях помогает «пустышка». И поэтому, когда заявляют: «мы вас вылечим – а если не поможет, вернем деньги», то это беспроигрышный вариант. Значительной части пациентов субъективно станет лучше, что бы ты не делал. А остальным можно и вернуть деньги. Но опасность заключается в том, что среди этих пациентов, которым «помогает» все, могут быть тяжелые больные. И они потеряют драгоценное время.. И когда через полгода больной приходит к специалисту, оказывается, что хорошие лекарства, которые помогают в начальных стадиях, для него уже бесполезны. 

Подготовила Ирина Резник

Источник: МедНовости»