Боль в спине – как от нее избавиться?

Доклад о рациональной терапии болевого синдрома, с которым выступила на сателлитном симпозиуме в рамках IV Съезда терапевтов ЮФО кандидат медицинских наук , руководитель «Центра диагностики и лечения головной боли» на базе ГАУ РО «ОКДЦ», Елена Анатольевна Шестель вызвал интерес не только у коллег –неврологов, но и у врачей терапевтов. Немало вопросов возникает и у пациентов, потому что боли в спине испытывал практически каждый человек, вне зависимости от возраста, профессии и образа жизни. Мы попросили Елену Анатольевну  более популярно рассказать о причинах этой патологии  и способах ее лечения.

- По статистике, болями  в спине страдает до 80 % населения всего земного шара. Даже молодые люди, порой мучаются  от этой проблемы . Денежные затраты на лечение при этом  в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных. Можно ли изменить эту печальную картину? Что становится основной причиной наших  «неладов» с позвоночником?

- Причиной боли в спине не всегда является патология позвоночника. Отраженные боли в спине могут возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, патологии почек, гинекологических заболеваниях  - воспалительных  или опухолевых поражений органов малого таза, проблем со стороны желудочно-кишечного тракта  при язвенной  болезни  желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, панкреатите, поэтому  в случае возникновения боли надо проконсультироваться со специалистом и выяснить истинные причины ее появления.

Несмотря на то, что отраженная боль в спине как основное проявление патологии внутренних органов наблюдается только в 8–10 % всех случаев , всегда следует быть настороже, чтобы не пропустить патологический процесс, требующий принципиально иных подходов к лечению  и участия специалистов терапевтических специальностей .

- Но чаще всего в наших мучениях виноват позвоночник?

- Среди вертеброгенных (то есть патогенетически связанных с изменениями в позвоночнике) причин болевого синдрома выделяются протрузия (выпячивание) межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи и артрозы, переломы позвонков, остеопороз и остеоартроз, метастазы  и инфекции тел позвонков.

  Наиболее распространенной вертеброгенной причиной синдрома боли в спине, бесспорно,  является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно-связочном аппарате позвоночника. При этом нарушается механический баланс между костными структурами позвоночного столба, в том числе межпозвоночными суставами, что и становится  причиной боли. Пик жалоб приходится на возраст 30–50 лет с явным преобладанием среди этих пациентов женщин. Многие из них испытывают постоянные умеренные боли в пояснице с эпизодами их усиления. У некоторых пациентов под влиянием наследственных факторов или травм, повышенной нагрузки на позвоночник дегенеративный процесс начинается в относительно молодом возрасте — в 20–25 лет.

У пожилых людей частой причиной болей в спине является спондилоартроз. Его развитие связано с дегенеративным процессом, локализующимся в межпозвонковых  (фасетчатых) суставах. Для них особенно характерен двусторонний болевой синдром, локализующийся паравертебрально, усиливающийся при длительном стоянии, разгибании и уменьшающийся при ходьбе и сидении. Однако, даже в тех случаях, когда пациент пожилого возраста, говорит о боли в спине как о следствии дегенеративных изменений позвоночника, необходимо прежде всего  исключить онкологические, воспалительные заболевания и остеопороз.

Для боли, связанной патологией межпозвоночных дисков (грыжа диска, протрузия диска) , характерно усиление при чихании и кашле. Одним из осложнений  данного процесса является радикулопатия. Возникновение ее связано с микротравматизацией нервного корешка окружающими тканями, развитием в нем асептического  воспаления, ишемии, отека.

  Клинические симптомы радикулопатии — стреляющие, достаточно интенсивные боли в спине с дистальным распространением по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, движениях в позвоночнике. Во время сна она обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии, как правило, более выражены в дистальных отделах рук или ног, а боли — в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят гипестезии, снижение или утрату сухожильных рефлексов, слабость мышц и их гипо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличия изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, для постановки диагноза радикулопатии недостаточно. Диагноз правомочен только при одновременном наличии симптомов выпадения.

Частой причиной болей в спине могут быть и рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источником болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Боли провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях, так как пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются болезненные мышечные уплотнения. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

Достаточно частой причиной боли в спине является миофасциальный синдром с вовлечением мышц тазового пояса и нижних конечностей. Основные причины его развития — длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни органов желудочно-кишечного тракта и малого таза, аномалии развития. Критериями диагноза миофасциального синдрома являются болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зон отраженных болей.

Боли в спине, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность развития стеноза позвоночного канала. Пациент предъявляет жалобы на боли и судороги в пояснице и ягодицах, появляющиеся при ходьбе. Боль стихает в положении лежа, однако вновь усиливается при физической нагрузке. При обследовании сразу после физической нагрузки отмечаются слабость в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности.

Психогенная боль возникает на фоне таких психических расстройств, как депрессия, тревога, невроз, всегда имеет хроническое течение и сочетается с психологическими и социальными факторами: проблемами в семье и на  работе, повышенной эмоциональной чувствительностью,  низкой стрессоустойчивостью.

 Наиболее доступным и широко применяемым методом дополнительного обследования пациента с болью в спине после исключения у него невертеброгенных причин болевого синдрома на сегодня остается рентгенологическая диагностика, хотя врачи нашего центра располагают уникальными диагностическими возможностями: это и КТ и МРТ, и другие современные методы диагностики.  Такие изменения диска, как грыжа, разрыв кольца или дегидратация, лучше диагностируются при МРТ.

-Боль одна на всех, а заболеваний много, как с ними справиться? Какие новые методы лечения предлагают ученые и  практические врачи?

- В настоящее время лечение вертеброгенных болей в спине проводится в основном консервативно. Нейрохирургическое вмешательство показано при симптомах, свидетельствующих о вовлечении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатиях с нарастающим парезом (слабостью в ногах); при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой не менее 4 месяцев в условиях специализированного стационара.

Первым необходимым условием лечения вертеброгенного болевого синдрома в острый период является создание щадящего режима. Рекомендуется спать на жесткой постели, применять поверхностное сухое тепло. Фармакологическое лечение болей в спине весьма многообразно. Препаратами первой линии при вертеброгенных болевых синдромах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Идеальный НПВП должен отвечать следующим требованиям: быстро абсорбироваться в желудке и кишечнике при приеме внутрь и за счет этого создавать пиковую концентрацию в плазме крови; иметь достаточно продолжительное действие и минимальный спектр побочных эффектов.

При лечении острого вертеброгенного болевого синдрома следует помнить, что чем раньше начато лечение и чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем лучше прогноз заболевания и тем меньше вероятность хронизации боли. При этом выбор препарата для купирования боли и способа его введения осуществляется индивидуально, а длительность применения составляет, как правило, от 7 до 14 дней.

Длительное применение НПВП является фактором риска развития побочных эффектов этой группы препаратов, в частности НПВП-гастропатий. Предупредить эти осложнения стало возможным благодаря созданию и применению преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2

Лечение вертеброгенных болей в спине не ограничивается только препаратами группы НПВС. Большое значение в комплексной терапии дорсалгий практически любого происхождения имеют миорелаксанты. Именно с их помощью удается разорвать порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». При остром болевом синдроме и обострении хронической боли в спине в комплекс лечения включают транквилизаторы, при рецидивирующей упорной хронической боли — антидепрессанты, антиконвульсанты . В комплекс лечения также включают витамины группы В. После ликвидации острого периода вертеброгенного болевого синдрома в качестве дополнительных методов лечения применяют физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж и лечебную физкультуру.

Существует множество методов лечения боли в спине, однако крайне ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины. Поэтому наиболее часто применяют следующие методы лечения:

· иммобилизация в течение нескольких дней (от 2 до 5);

· нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

· миорелаксанты;

· мануальная терапия (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности);

· тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности);

· транскутанная электронейростимуляция;

· лечебная физкультура (нет доказательств преимущества одних специфических типов упражнений над другими),  психологическая коррекция и физиотерапия;
.

Врач и пациент стремятся к единой цели  - скорейшее обезболивание. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли , лучше общий прогноз, восстановление повседневной активности и восстановление качество жизни. На сегодняшний день в арсенале российского врача  есть широкий спектр современных безопасных препаратов,  позволяющий справится с любой формой болевого синдрома. А диагностическое оснащение  лечебных учреждений  помогает разобраться с каждым трудным пациентом.

-И все же можно ли как –то избежать проблем с позвоночником ?

-Для этого надо помнить о факторах риска. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрация всего тела, острая и хроническая стрессовая ситуации могут быть причиной  возникновения и обострения болей в спине.