Владимир Гришин: системным проблемам российской медицины нужно комплексное решение

Создатель системы обязательного медицинского страхования в России, профессор, доктор экономических наук, Заслуженный экономист РФ, кандидат медицинских наук, а ныне глава Совета директоров ЗАО «МСМ-МЕДИМПЕКС» Владимир Гришин рассказал в интервью «Rosnauka.ru» о том, кто такие медицинские физики, почему врачебному сообществу России сегодня не до «лирики» и какова проза жизни на рынке высокотехнологичных медицинских услуг.

- Владимир Вадимович! Расскажите, насколько сегодня россиянам  доступна высокотехнологичная медицинская помощь? И как  Вы оцениваете включение уникальных видов медицинской помощи в программу ОМС?

- Что такое включение ВМП лечения и диагностики в программу ОМС? Это элегантное перекладывание федеральным Минфином почти всего объема высокозатратных проблем на плечи внебюджетного фонда медстрахования. Сегодня насчитывается порядка 1500 видов ВМП, но если раньше они финансировались, в основном, государством из федерального и субъектовых бюджетов, то за последние годы постепенно включены в программу медицинского страхования. На мой взгляд, это ошибочно. Да, этих видов диагностики и лечения не так много, но они крайне финансово емкие. Недавно Минздрав отчитался, что ВМП стала более доступной для почти 700 тысяч пациентов. Этот прирост неудивителен, поскольку средства ОМС – это стабильный источник ресурсов, и он свой – отраслевой. С другой стороны, не трудно посчитать, что всего лишь 0,5% населения (это даже несредний город), а денег они могут поглотить немалое количество.

Система ОМС, напомню, предназначена для финансового обеспечения повседневных видов медпомощи для всего населения страны. Разумеется, в нее, по мере освоения новых технологий, включаются и виды медпомощи, еще вчера считавшиеся уникальными. Однако есть ряд служб, видов медицинских манипуляций и операций, которые обязано оплачивать государство. Например, в онкологии лечение обходится от нескольких десятков тысяч до миллионов рублей. Если исходить из стоимости приема врача любого профиля порядка 500 рублей, то курс онкотерапии – это 2000-3000 посещений к специалистам. Это очень дорогое удовольствие, и накладно исключительно для системы ОМС.

Поэтому должно быть финансирование федеральных медицинских центров, национальные и региональные программы по отдельным заболеваниям, ОМС и где-то личные средства граждан. Различные вариации участия денежных источников оплаты медобеспечения смогут покрыть столь масштабные затраты. Однако сейчас принимаются чисто административные решения, без учета возможностей системы ОМС, которая из-за кризисных явлений уже недополучила за первый квартал порядка 20% доходов.

- Вы как бывший аудитор говорите нам о неэффективности расходов?

- Это - основная проблема. На примере оборудования: нет помещений или долгие стройки, нет медицинских кадров, сервиса, инженеров, расходных материалов, радиоактивных источников – и оборудование ставят под пленку в угол. Проходит время, техника устаревает или выходит из строя, и порой звучат предложения о покупке нового оборудования. Но мы ведем речь не о замене ксерокса, где часто заканчивается бумага. Современный технический парк отрасли требует выверенного стратегического планирования, а не решения задач, когда они нежданно возникают. На техническое оснащение идут средства бюджетов всех уровней, взносов ОМС и платных услуг, т.е. фактически из нашего кармана, и справедливо требование о мониторинге и отчет, насколько эффективно они используются. Например, Счетная палата России выявила большое количество платных услуг в федеральных медцентрах, которые должны содержаться в основном за счет федерального бюджета.

Как известно, взносы и платежи на ОМС долгие годы не увеличивали и даже сокращали размер отчислений. Модернизацию провели фактически за счет средств системы ОМС, предназначенной для оплаты медуслуг, при сборе средств ввели регресс (с этого года отменили) и установили льготы для отдельных категорий плательщиков, почти два десятка миллионов работающих граждан не осуществляют платежи во внебюджетные фонды. Вот вам причины нехватки средств в системе ОМС, невозможность финансово наполнить полисы медстрахования, ввести лекарственное страхование, внедрять инновации и пр.

Онкология

- Надо отдать должное усилиям государства в борьбе, в частности, с онкопатологией. В 2009-2014 годах наша отрасль сделала ощутимый рывок при реализации национальной онкологической программы, в которой участвовала и наша компания.

Однако в конце 2014 года почему-то было объявлено, что эта программа прекращает свое действие (как оказалось, данная программа заключалась лишь в приобретении нового оборудования и не касалась приобретения медикаментов, повышения качества медпомощи и подготовки кадров). Но программа-то может прекратить свое действие, а патология не прекращает свое наступление. У нас ежегодно до 500 тысяч человек заболевают раком и порядка 300 тысяч умирают от этой болезни.

На мой взгляд, время требует комплексного подхода к таким масштабным вопросам, как национальные программы, поскольку это не просто закупка медтехники и прочего, но и подготовка медицинских и инженерных кадров, информатизация, модернизация, внедрение новых технологий, международный обмен опытом. Причем, решение этих и других задач должно идти по пути удешевления затрат. Существенно возрастает значимость оценки медицинского, социального и экономического эффекта проводимых в отрасли мероприятий.

Промедление принятия решений и практических действий сказывается, в том числе, на потоке россиян, отправляющихся за медицинской помощью за рубеж, где порой это сделать дешевле.

Медицинский туризм

- Медицинский туризм – это потеря нашей отраслью финансовых ресурсов, которые могли бы пойти на оплату труда специалистов и на развитие различных медицинских служб.

- То есть в России проблема не столько с медицинским сервисом или кадрами, сколько с системным подходом к организации медобеспечения?

- По моему мнению, государство не совсем достаточно осуществляет свою функцию организатора и координатора, что при самостоятельности регионов и медучреждений и в условиях технического прогресса особенно необходимо. За последние 25 лет медицина значительно продвинулась в научном прогрессе. В 80-м году, когда я заканчивал институт, УЗИ-диагностика только начинала применяться во врачебной практике нашей страны. И авторитетнее считался тот специалист, который мог чувствовать пациента, как говорится, на кончиках пальцев. Диагнозы ставились с помощью интеллекта. В настоящее время часть функций своего интеллекта мы передали технике. Происходят принципиальные изменения на основе соединения технического и интеллектуального потенциалов.  

«Давно назрела необходимость в госпрограмме технического переоснащения ВУЗов...»

- К сожалению, не так быстро прогрессирует система подготовки медицинского персонала. Как бывший проректор по экономике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, хочу заметить, что нам давно необходима государственная программа технического переоснащения ВУЗов - это требование сегодняшнего дня. И это должны быть не только муляжи и стенды, но и аппараты, на которых в будущем будут работать врачи. Реальные машины. Студенты должны знать, как работает аппаратура, с помощью которой им завтра ставить диагнозы и назначать лечение: не просто работать, а принимать решения, влияющие на здоровье и жизнь людей!

Например, что касается онкологии, то из-за недостаточной технической оснащенности ВУЗов, фактически отсутствует выверенная система подготовки специализированных кадров - медицинских физиков. Государство (или сам студент) тратит немалые средства и годы на подготовку врача, затем должны пройти годы, чтобы вчерашний выпускник мединститута вошел в курс дела и смог без накладок практиковать.

Наша компания сталкивается с тем, что на современной аппаратуре некому работать: спроектировано здание, сделаны необходимые степени защиты, куплено оборудование, оно установлено, проведена первичная эксплуатация техники и - стоп: некому работать, нет специалистов, способных грамотно спланировать сложнейшую лечебную манипуляцию.

Конечно, сейчас в России есть продвинутые институты, создаются кластеры, долины, различные медицинские обучающие направления. Но это единичные примеры. В 2012 году совместными усилиями нашей компании, МГУ им. М.В. Ломоносова и МНИОИ им. Герцена был организован «Центр подготовки медицинских физиков» на базе университета. Целью этого предприятия мы ставили подготовку высококвалифицированных специалистов в области лечения онкологических заболеваний. Мы хотели организовать обучение именно там, где есть фундаментальная медицина, где есть мощный образовательный базис, и поэтому передали в дар МГУ современный линейный ускоритель Elekta и систему планирования к этой машине. Это одна из систем лучевой терапии, которая используется в борьбе с онкологией.

- А это разве не прошлый век?

- Прошлый. Многие технологии (и не только в онкологии) из прошлого века. Но они совершенствуются, постоянно идет поиск новых подходов к диагностике и лечению, доведению радиоисточников или лекарственных препаратов к точке поражения.  

- А как же быть с аддитивными направлениями, которые сейчас активно развиваются? Старые аппараты вряд ли смогут с ними сочетаться?

- Уже есть ряд оборудования, где программное обеспечение включает и возможность применения 3D-технологии. Образно говоря, это дает возможность смоделировать каждого пациента, где видна конкретная точка поражения, к которой надо подвести радиоисточник, лекарство или сделать операцию. Более точное наведение обозначает меньшую дозу, что, в свою очередь, обозначает меньшее облучение, а это большее сбережение пациента.

- Оборудование отечественное?

- В нашем арсенале аппаратура различных стран. Основная образовательная проблема заключается в том, что физиков нужно учить долго и на конкретном оборудовании. Оборудования, удовлетворяющего современным реалиям, не было, и мы сделали непростой выбор: передали в МГУ им. М.В. Ломоносова современный линейный ускоритель. Это мощная лучевая установка для лечения онкологических заболеваний. Однако, к сожалению, этот аппарат более года простоял без дела. Из-за бюрократических, финансовых проволочек он так и не был установлен, и никто на нем не прошел обучение. И это тоже наша российская действительность. В частности, не нашлись средства на ремонт исследовательского центра ядерной физики в МГУ. Соответственно, студенты не смогли учиться, как следует. Да и сама программа - это не тот уровень количества часов, который необходим для студентов, будущих медицинских физиков. То есть, фактически, мы с вами выпускаем медицинских физиков без достаточного на то практического опыта и необходимого уровня теоретических знаний. Один-два выпуска в год - не решение проблемы. Сейчас появилась перспектива - вроде бы изысканы средства на необходимый ремонт.

- А зарубежный опыт в области подготовки таких специалистов о чем говорит?

- Медицинских физиков за рубежом учат годами. Как правило, они имеют два высших образования - базовое по профилю и техническое - для работы на современном оборудовании. Обязательна стажировка с опытным наставником и апробация своей первой практики, докладов, своих наработок. Поэтому мною неоднократно предлагалось изменить длительность и подходы к подготовке этих специалистов, получение ими глубоких как теоретических, так и особенно практических навыков. Медицинских физиков у нас в несколько раз меньше, чем потребность в них, да и тех переманивает частный сектор.

- Наверняка и те, что есть, остаются в столице?

- И это тоже проблема. Физиков надо содержать так же, как и врачей. Давать им подъемные. Финансировать переподготовку и научно-практические изыскания. В противном случае физиков переманивает частный сектор.

Но существует еще одна проблема, которая возникает уже после того, как аппарат куплен, установлен и запущен, а кадры подготовлены. Оборудование нуждается в регулярном сервисном обслуживании. Более того, оно довольно быстро устаревает как морально, так и физически. Чтобы обслуживать оборудование, которое все неотечественное, нужны специалисты. Это означает, что инженерные наработки, программное обеспечение, технические решения и сервисное обслуживание находится в стране производителя техники. Наша компания пошла по пути создания собственной сервисной службы - это 40 инженеров, которые непрерывно курсируют по России, так как аппараты постоянно требуют внимания: возникают поломки, подходят сроки обслуживания, замены или перезарядки радиоактивного источника. Мы локализовали сервис, без которого оборудование часто простаивает - и в этом наше преимущество. Кроме того, мы предложили территориям провести отдельную программу модернизации установленного оборудования, что позволяет за существенно меньшие средства увеличить сроки эксплуатации техники на 5-7 лет. Скорость научно-технического прогресса такова, что мы с вами не знаем, что будет востребовано завтра. И новая технология, возможно, уже на подходе. Поэтому модернизация имеющегося парка, объективно, позволяет сэкономить немалые средства, что особенно актуально для времени перманентных экономических кризисов.

 

- А не дешевле утилизировать и закупить новое? Сейчас техника очень быстро эволюционирует: взять хотя бы пресловутый пример с айфонами.

«Это телефон стоит несколько тысяч рублей, его можно выбросить и не тратить усилия на модернизацию. А что делать с комплексом оборудования при онкопатологии, на которое из бюджета потрачено 300-400 млн рублей?»

- Из-за отсутствия как такового своего рынка высокотехнологичного оборудования, Россия зависит от стран-производителей медицинского оборудования, в том числе в плане сервисного обслуживания.

Вынужден констатировать, что в России отсутствует как таковой рынок высокотехнологичного оборудования, в частности, для лечения онкологических заболеваний. Все оборудование импортное, отчего крайне высокая зависимость от стран-производителей (и по запчастям, и по сервису). К сожалению, нельзя исключать ситуацию искусственного затягивания сроков проведения обслуживания и модернизации техники. В связи с санкциями не все иностранные фирмы хотят поставлять оборудование, запчасти, присылать инженеров.

- Это вы на себе ощутили?

- Это ощущает вся страна. Уже есть примеры, когда зарубежные партнеры перестали направлять специалистов. В онкологии почти нет ничего отечественного. Те же импортные таблетки могут фасоваться в России и называться «импортозамещением».

- Прорыва в медицинской науке ждать не приходится?

- Прорыва надо не ждать, а готовить. Но прорыв делают люди. Если ты студенту платишь стипендию 1500 рублей, никакого прорыва не будет. Если не находишь 200 тысяч рублей на содержание лаборатории – никакого прорыва не будет. Если ты не поддержал научную разработку, не внедрил ее завтра в практику – прорыва не будет. Если ты ученому не можешь заплатить миллион рублей премии, он вынужден уезжать в другие страны – прорыв будет не у  нас. Если у тебя нет интереса внедрять что-то новое в практику врача, потому что он пока это не умеет и не понимает – прорыва не будет.

Потоковое производство отечественного аппарата для брахитерапии, с помощью которого возможно подведение препарата непосредственно к пораженной болезнью точки, – это прорыв!

И очень здорово, что в нашей стране есть специалисты, которые умеют это делать. Но чтобы этот прорыв стал повседневной практикой, нужно платить за все: за внедрение, изучение, анализ, обучение студента и практику, за покупку, сервис и модернизацию. Не забывайте, что любая технология только через пять-семь лет становится массовой. И весь этот период надо платить и поддерживать. Надеюсь, понятна диспозиция государства в этом процессе – координация, системный подход и финансирование.

Сейчас наш вклад в научный прорыв – это поставленное на поток производство аппарата для брахитерапии (с помощью которого применяются внутриполостные подведения) у нас, в России. Мы выкупили лицензию и собрали свой аналог. У нас есть заказы из регионов и из других государств. Мы, кстати, в своей деятельности стараемся опираться на территории, на их опыт и предложения. Там есть прекрасные профессиональные кадры. Кадры интересующиеся. Поэтому мое настроение оптимистичное!