Почему растет смертность в России ?

Комаров Юрий Михайлович, доктор  медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив

Ермаков Сергей Петрович, профессор, доктор экономических наук,главный научный сотрудник ИСЭПН РАН,

Увы… Таковы реалии

 Следует признать, что на протяжении последних двух десятилетий Россия несет значительные демографические и социально – экономические потери, обусловленные высокой смертностью и болезненностью населения в трудоспособном возрасте, оказывающей значительное влияние не только на продолжительность жизни населения, но и на обеспеченность общества рабочей силой, демографическую нагрузку, производство и благосостояние населения.

 Сравнение ситуации в России и в мире по величине стандартизованного по возрасту показателя смертности, к сожалению, оказывается далеко не в нашу пользу: если в 1990 году российский показатель стандартизованной смертности от всех причин был ниже, чем общемировой (соответственно, 953,3 и 999,1 на 100 тыс. населения), то уже в во все остальные рассматриваемые годы ситуация кардинально переменилась (в 1995 г. 1220,6в России против 987,1 в мире, в 2000 г. – 1197,1 против 932,9, в 2005 г. – 1192,4 против 855,5, в 2010 г. – 951,7 против 784,5 на 100 тыс. населения). Нам понятно, почему до 2005 года ситуация в РФ была хуже общемировой, но почему и в 2010 году она осталась хуже? Ответить на этот вопрос попробуем, сравнивая нашу страну с несколькими группами стран-соседей: со странами СНГ, с бывшими социалистическими странами Европы, а также с остальными европейскими странами.

Рассмотрим значения стандартизованного коэффициента смертности по России и странам СНГ. Оказывается, что если в 1990 г. Россия занимала 4 место из 11 стран по этому показателю, то к 2000 г. Россия скатилась на 10 место, а к 2010 г. с трудом «выкарабкалась» на 9 место. Смертность в России в 2010 была в 1,4 выше, чем в государстве-лидере – Армении. Сравнение с бывшими социалистическими странами для нашей страны будет еще более неблагоприятным. Из 18 бывших социалистических стран (не стран СНГ) Россия в 1990 г. занимала 17 место, а с 2000 и в 2010 гг. оказалась и вовсе на последнем 18 месте. Смертность в России в 2010 г. была в 2 раза выше, чем в Словении, государстве – лидере по этому показателю.

Если сравнить Россию с остальными европейскими странами, за все рассматриваемые годы Россия занимала последнее 23 место в этом списке стран.

Для того, чтобы оценить наши перспективы более детально, сравним реальные успехи России в процессе снижения смертности по возрастам и укрупненным группам причин. Поскольку всего в государственной и международной статистике смертности присутствует несколько сотен причин смерти и их групп, для анализа основных особенностей смертности выделяются три укрупненные группы таких причин: «Инфекционные заболевания, болезни беременных и новорожденных, а также расстройства питания» (далее – группа 1), «Неинфекционные заболевания» (группа 2), «Травмы, отравления и другие внешние причины» (группа 3).

Таблица

Коэффициенты наглядности изменения количества умерших в РФ по основным возрастным группам и укрупненным причинам смерти в 2010 г. по сравнению с 1990 г.

Возрастная группа	Все причины	Группа причин 1	Группа причин 2	Группа причин 3
Все возраста	1,20	1,64	1,18	1,07
0-6 дней	0,40	0,40	0,40	0,50
7-27 дней	0,50	0,50	0,50	0,70
28-364 дня	0,40	0,30	0,60	0,70
1-4 лет	0,40	0,20	0,50	0,40
5-9 лет	0,30	0,30	0,30	0,30
10-14 лет	0,40	0,40	0,40	0,40
15-19 лет	0,70	0,70	0,70	0,60
20-24 лет	1,30	2,50	1,50	1,17
25-29 лет	1,50	5,10	1,70	1,13
30-34 лет	1,20	4,50	1,20	0,80
35-39 лет	1,10	4,30	0,90	0,70
40-44 лет	1,20	3,90	1,00	0,90
45-49 лет	2,10	5,40	1,90	1,80
50-54 лет	1,20	2,70	1,20	1,20
55-59 лет	1,40	2,50	1,30	1,40
60-64 лет	0,80	1,40	0,80	0,90
65-69 лет	0,80	1,40	0,80	1,10
70-74 лет	1,80	2,30	1,70	2,30
75-79 лет	1,04	1,20	1,03	1,30
80+	1,30	1,60	1,30	1,80

Коэффициент наглядности представляет из себя отношение целевого показателя (в данном случае, это количество умерших по возрастным группам и укрупненным причинам смерти.за конечный год рассматриваемого периода к величине этого показателя за первый год этого периода

Анализ представленной таблицы позволяет сделать несколько выводов:

1. Ситуация со смертностью населения РФ в 2010 г. в сравнении с 1990 г. значительно ухудшилась. Наибольший рост количества умерших по причинам смерти оказался в группе 1. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения рассматривает снижение смертности в этой группе как показатель позитивных изменений в социально-экономическом развитии страны и как индикатор повышения эффективности в системе охраны здоровья населения. К сожалению, в нашей стране фиксируется обратная тенденция.
2. В детских, подростковых и юношеских возрастах (0-19 лет) ситуация выглядит вполне благополучной количество умерших по отдельным возрастам и укрупненным причинам снизилось за рассматриваемый период на величины от 40% до 2-5 раз. Этот вывод является предварительным и может быть подтвержден дальнейшим анализом.
3. Исключительно неблагоприятная ситуация сложилась в наиболее активных возрастах 20-59 лет. Во всех возрастных группах количество умерших увеличилось, причем для наиболее активного возраста 45-49 лет количество умерших увеличилось в 2,1 раза. Однако наибольший рост количества умерших в возрастах 25-49 лет (в 4-5 раз) произошел именно по причинам смерти, входящим в группу 1, т.е. не от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразования, не от травм и других внешних причин, а от заболеваний, которые рассматриваются ВОЗ как характерные преимущественно для слаборазвитых и развивающихся стран. Отметим, что ни российские статистики, которые занимаются анализом уровней и тенденций смертности, ни врачи-эпидемиологи, ни средства массовой информации не обратили внимание на этот обоснованный вывод.
4. Еще в одной возрастной группе (70-74 лет) произошел почти двукратный рост количества умерших не только от всех причин, но и от причин, входящих в каждую укрупненную группу причин смерти. Этот факт требует также более детального анализа.

В заключение данного раздела приведем рисунок, в котором показана имеющая место умеренная зависимость показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении от общих затрат на здравоохранение в паритетных долларах по всем европейским странам. Умеренная, а не очень высокая и тесная, т.к. на ОПЖ влияет целый ряд факторов и условий. Для Российской Федерации и остальных европейских стран (включая страны СНГ и бывшие социалистические страны) приведены соответствующие трендовые линии из которых видно, что РФ и остальные европейские страны развивают здравоохранение по совершенно различным законам. В этом сравнении прослеживается низкая эффективность нашей системы охраны здоровья, тенденция показывает, что даже при увеличении расходов на здравоохранение в РФ в 3-5 раз наше отставание от Европы по величине показателя ожидаемой продолжительности жизни не сократится и всегда будет составлять не менее 10 лет. Из этого, естественно, не следует, что не нужно повышать расходы на здравоохранение, т.к. в противном случае отставание будет значительно большим.

Это свидетельствует о том, что рост смертности населения Российской Федерации, наблюдающийся в 2015 году, является результатом не случайных колебаний, а происходит вследствие системных ошибок руководства отрасли здравоохранения.

В чем причина беспокойства?

Смертность в стране не уменьшается, как того хотелось бы Минздраву РФ, а, напротив, она растет и уже превысила 14 случаев на 1000 человек населения при том, что у нас еще  в 1960-ые годы этот коэффициент был почти в 2 раза ниже. Правда, ситуация со смертностью стала ухудшаться с начала 1990-х годов, когда произошли кардинальные изменения социально-экономических условий жизни и их ухудшение,  выросла стрессированность населения, а также начались деструктивные изменения в здравоохранении. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровня ОПЖ в 70 лет мы смогли опять достичь через 40 с лишним лет. Сейчас в городах за год умирают 1.4 млн. человек, а на селе- около 0.6 млн., а в целом- почти 2 млн.  Запланированное на 2018 г. Минздравом РФ снижение коэффициента смертности до 11.8%о, судя по дальнейшему сокращению объемов и доступности медицинской помощи, реально лишь на бумаге.  Несмотря на указания Президента РФ, министр здравоохранения в газете «Известия» за 18 июня 2015 г. преподнесла радужную демографическую  картину: число рождений медленно, но растет (хотя с 2017г. начнется обвал рождаемости, поскольку в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы), снизился показатель младенческой смертности (который в 2 раза выше, чем в других странах, и от целого ряда причин там новорожденные не умирают), несколько сократилось в 2014г и число умерших, представлена структура смертности по отдельным причинам, особое внимание уделено алкоголизму, питанию и санпросвету в школах и детских садах, но никаких пояснений по поводу  роста смертности за январь-апрель 2015 г. не было.

 Судя по смертности за первый квартал 2015 г., в России за этот год умрет более 2 млн. человек. Если ничего не менять и продолжать ранее начатую политику, то уже через 3 года число избыточных (дополнительных) случаев смерти, которые могут быть предотвращены, достигнет 600 тысяч. Особенно социально значима смертность в трудоспособном возрасте (35-44 года).

Росту смертности есть два основания. Первое из них является  далеко  не определяющим в этом процессе и которым регулярно прикрываются чиновники от медицины. Это увеличение средней продолжительности ожидаемой жизни (СПЖ) и рост числа пожилых людей, на долю которых приходятся самые значительные коэффициенты смертности (84% у женщин и более половины у мужчин). Более того, рост числа пожилых окажется  несколько более значимым, когда через пару лет в пожилой возраст перейдет многочисленное поколение родившихся в начале 1950-х годов- так называемая послевоенная компенсаторная «волна рождаемости». Кстати, выбитые поколения мы будем ощущать еще десятилетия, что подтверждается теорией затухающих кривых. И рождаемость, а также миграция, нас не спасут от депопуляции, поскольку доля высокой смертности в этом процессе составляет 65%, а на низкую  рождаемость приходится  всего 35%.

Основные (главные) причины роста смертности обусловлены серьезными просчетами и даже вредной для населения проводимой в последние годы политикой в сфере здравоохранения, что обусловлено некомпетентностью руководящих клиницистов в сфере общественного здоровья и здравоохранения и, соответственно, в организации системы охраны здоровья и территориальной организации медицинской помощи. А это совершенно разные знания, действия и ответственность. О наличии именно этих причин, в частности, свидетельствуют стандартизованные показатели смертности, устраняющие влияние возрастного фактора.

Не только в малых, но практически и в средних городах РФ невозможно организовать конкуренцию медицинских учреждений, как необходимого атрибута для наполовину рыночной системы ОМС в силу их малочисленности, особенностей расселения и ликвидации многих учреждений. Так, только в одной шестнадцатой части Германии (земля Северный Рейн-Вестфалия) насчитывается 398 городов с высокой плотностью расселения, а у нас- на всю страну- 164 с огромными расстояниями. Попарное сравнение стран с медицинским страхованием и с улучшенной государственно-бюджетной системой (с учетом реальных затрат и управляемых результирующих показателей) свидетельствует о гораздо худших результатах при более высоких затратах в странах с медицинским страхованием.   Именно поэтому, наряду с другими не менее значимыми причинами (в системе ОМС все участники экономически заинтересованы в росте объемов медицинских услуг, что повышает затраты, в росте числа больных, особенно тяжелых, что противоречит интересам государства и др.), весьма затратная система  ОМС к нашей стране с ее условиями никак не подходит, о чем говорит многолетний опыт ее бесполезного и безрезультативного внедрения, вначале вынужденного, а затем- инерционного. Тем более, что посредническая деятельность страховых медицинских организаций и фондов ОМС в соответствии с ФЗ № 165-ФЗ от 16.07.99 г. является незаконной. Кроме того, только за год страховые компании удерживают с медицинских организаций 50 млрд. руб. из выделенных государственных средств, эти деньги не доходят до пациентов и частично идут в прибыль страховщиков.

Что же делать?

 Согласно Стратегии крупноблочно (без деталей и обоснований) необходимо:

-разделить систему охраны здоровья (цель-улучшение здоровья и предупреждение его утраты) и организацию медицинской помощи ( цель- полное или частичное, по возможности, восстановление утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам), разработать программу улучшения здоровья, а не, как обычно, развития здравоохранения, создать Национальный совет по охране здоровья.

-восстановить муниципальное здравоохранение и принцип социально-бытовой  приближенности жизненно необходимых общих служб к населению

-сделать акцент на правильно организованной ПМСП, на общих службах здравоохранения, выстроив систему в иерархическом (4-х этапном) взаимодополняющем порядке: 1-й этап- ПМСП, 2-й этап- специализированная амбулаторная и специализированная скорая помощь, 3-й этап- стационарная помощь общего типа, включая районные и межрайонные больницы, 4-й этап- специализированная стационарная помощь, включая ВМП; акцент на системе «пациент-врач»

-прекратить вкладывать средства в тыловую медицину

-отказаться от ОМС, платных услуг и программ государственных гарантий, на деле ничего не гарантирующих

-пересмотреть принятые законы, имеющие отношения к здоровью и здравоохранению, содержащие больше недостатков, чем достоинств

-произвести нужные изменения в системе непрерывного медицинского образования (додипломного и последипломного), в сертификации, аккредитации и лицензировании

-содействовать развитию гражданского общества, в том числе в здравоохранении и т.д.

В полном виде все предложения (в том числе, как их реализовать и в какой последовательности) и перспективная модель здравоохранения с необходимыми обоснованиями содержатся в упомянутой ранее Стратегии.